Determinación de cobertura de medicamentos
¿Por qué es necesaria una determinación de cobertura de medicamentos?
Con el objetivo de evitar una administración inadecuada de medicamentos, la cobertura de ciertos fármacos que involucran serios riesgos y la de aquellos que son muy costosos requiere de una autorización previa extendida por Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR, siglas en inglés). Los criterios para la autorización son establecidos por el comité de farmacia y terapéutica de Humana en base a los aportes de médicos, fabricantes, bibliografía revisada por pares, investigaciones y otros expertos.
Para averiguar si el fármaco recetado que debe tomar necesita una determinación de medicamento, ingrese a Búsqueda de listas de medicamentos de Humana Medicare
Solicitud de determinación de cobertura
Para obtener una determinación de cobertura de medicamentos, usted, un representante o el médico que le receta los medicamentos pueden contactarse con Humana optando por cualquiera de las opciones a continuación:
- Solicite al médico que le receta los medicamentos, que envíe la solicitud a su nombre - Su médico puede presentar la solicitud llenando el formulario de solicitud de determinación de cobertura, o puede hacerlo por fax o telefónicamente ingresando a nuestra página de autorización previa para proveedores .
- Envíe su solicitud en línea - Llene el formulario de solicitud de determinación de cobertura. Deberá enviarnos documentación del médico que le recete el medicamento, en la que conste que dicho medicamento es necesario desde el punto de vista médico. Toda la información que nos envíe estará protegida, puesto que nuestro sitio es seguro. Antes de llenar el formulario, es posible que quiera verificar nuestros tipos de archivo autorizados.
Aviso importante: si desea solicitar una excepción de formulario o de niveles o una autorización previa, pídale al médico que le receta los medicamentos que complete la solicitud de determinación de cobertura a su nombre. El médico deberá proporcionar constancia de la necesidad del medicamento junto con la solicitud.
Formulario de solicitud de determinación de cobertura
- Envíe el formulario por fax o correo postal - Descargue una copia del formulario que figura a continuación y envíelo a Humana por fax o correo postal.
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura
- Descargar PDF
- English | Español
Número de fax: 1-877-486-2621
- Dirección postal:
- Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR)
- P.O. Box 33008
- Louisville, KY 40232-3008
Afiliados de Puerto Rico: deberán usar el formulario que figura a continuación.
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Puerto Rico
- Descargar PDF
- English | Español
Número de fax: 1-866-423-0486
- Dirección postal:
- Humana Puerto Rico
- Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR) – Puerto Rico
- P.O. Box 191920
- San Juan, PR 00919-1920
- Comuníquese con HCPR llamando al 1-800-555-CLIN (2546) - El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., en su zona horaria. Los afiliados de Puerto Rico deben llamar al 1-866-488-5991 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. El horario de atención para la cobertura extendida desde el 15 de octubre de 2011 hasta el 14 de febrero de 2012 es de 8 a.m. a 8 p.m., los días domingos. Si usa un teléfono TTY, llame al 711.
Una vez que hayamos procesado su solicitud, usted y su médico recibirán una carta en la que se les informará la decisión tomada.
Redeterminación de cobertura de medicamentos
Cómo apelar una determinación de cobertura de medicamentos desfavorable
Si la determinación del medicamento que debe tomar ha sido desfavorable, puede solicitar una redeterminación. Puede usar el formulario de solicitud de redeterminación de cobertura Parte D para hacer su apelación. Pueden solicitarse redeterminaciones en calidad de excepciones por medicamento no incluido en el formulario, excepciones de norma de cobertura o excepciones por niveles.
Solicitud de redeterminación de cobertura Parte D
Para solicitar una redeterminación de cobertura de medicamentos, usted, un representante, el médico que le receta los medicamentos u otro médico que extienda la receta pueden contactarse con Humana optando por cualquiera de las opciones a continuación:
- Envíe su solicitud en línea - Llene el formulario de solicitud de redeterminación de cobertura. Es rápido, sencillo y seguro. Deberá incluir lo siguiente:
- La información relativa al medicamento recetado.
- El motivo por el cual apela la denegación.
- Cualquier información clínica proporcionada por el médico que le receta el medicamento u otro médico que extienda la receta, que fundamente su necesidad de recibir el medicamento. Puede añadir esta información al formulario en línea como un documento adjunto o enviárnosla por fax al 1-855-251-7594. Si vive en Puerto Rico, envíe el fax al 1-800-595-0462.
- La información del médico que receta el medicamento.
Antes de llenar el formulario, es posible que quiera verificar nuestros tipos de archivo aceptados.
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura
- Envíe el formulario por fax o correo postal - Descargue una copia del formulario que figura a continuación y envíelo a Humana por fax o correo postal.
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura
- Descargar PDF
- English | Español
Número de fax: 1-855-251-7594
- Dirección postal:
- Humana Grievances and Appeals
- P.O. Box 14165
- Lexington, KY 40512-4165
Afiliados de Puerto Rico: deberán usar el formulario que figura a continuación.
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura - Puerto Rico
- Descargar PDF
- English | Español
Número de fax: 1-800-595-0462
- Dirección postal:
- Humana Puerto Rico
- Grievances and Appeals Unit
- P.O. Box 191920
- San Juan, PR 00919-1920
- Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación - El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. El horario de atención para la cobertura extendida desde el 15 de octubre de 2011 hasta el 14 de febrero de 2012 es sábados y domingos, de 8 a.m. a 8 p.m. Si usa un teléfono TTY, llame al 711.
Los afiliados de Puerto Rico deben llamar al 1-866-773-5959 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Tenga en cuenta que deberá enviar información que sustente su apelación. Usted, el médico que le recete el medicamento u otro médico que extienda la receta pueden enviar esta información por fax al 1-855-251-7594 o al 1-800-595-0462 si usted es residente de Puerto Rico.
En la mayoría de los casos, una vez que Humana recibe la solicitud, se toma una determinación y se envía una notificación por escrito dentro de un plazo de siete días calendarios.
Si tiene algún inconveniente o alguna duda al llenar el formulario, podemos ayudarlo. Comuníquese con el Servicio al Cliente llamando gratuitamente al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si tiene una discapacidad auditiva o del habla y utiliza TTY, llame al 711. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. El horario de atención para la cobertura extendida desde el 15 de octubre de 2011 hasta el 14 de febrero de 2012 es sábados y domingos, de 8 a.m. a 8 p.m. Los afiliados de Puerto Rico deben llamar al 1-866-773-5959 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Cómo designar un representante
Debemos contar con una autorización para revisar cualquier solicitud de determinación o redeterminación de cobertura Parte D enviada por cualquier persona que no sea el afiliado, el médico del afiliado encargado de recetar el medicamento u otro médico que extienda la receta. Usted puede designar a cualquier persona para que la represente, sólo debe enviarnos un formulario para designación de representante, firmado por usted y el representante. Si tiene un representante asignado por un tribunal o que se está desempeñando de conformidad con las leyes estatales, esa persona también podrá enviar una solicitud a su nombre una vez que nos haya enviado el formulario en el que consta que es su representante legal. No necesita completar un formulario para designación de representante si brinda otra documentación de representación legal con su solicitud.
- Designación de representante
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También puede acceder al formulario para designación de representante o al formulario de solicitud de determinación de cobertura en el sitio Web de CMS.
Consulte el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (EOC, siglas en inglés) para obtener más información sobre los procesos relativos a quejas formales, determinación de cobertura (incluyendo las excepciones) y apelaciones.
La familia de compañías de Humana cuenta con planes de salud y planes independientes de medicamentos recetados con un contrato de Medicare.
