Formularios para afiliados

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Formularios médicos Formulario de reclamación de beneficios para la salud (200 KB) Descargar PDF Inglés Formularios de farmacia Formulario de reclamación de medicamentos recetados Formulario general para presentar reclamaciones de beneficios de farmacia. (62 KB) Descargar PDF Inglés Formularios de la cuenta de gastos Formulario de reclamación de las cuentas de atención médica personal y de gastos flexibles (1.3 MB) Descargar PDF Inglés Designación de beneficiario de la HSA (52 KB) Descargar PDF Inglés Cierre de la cuenta HSA (38 KB) Descargar PDF Inglés Solicitud de depósito directo (498 KB) Descargar PDF Inglés

Servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados RightSourceRxSM Formulario para pedir medicamentos por correo e inscribirse (620 KB) Descargar PDF Inglés | Español Formulario de pedido por fax para médicos (76 KB) Descargar PDF Inglés Formularios de seguro dental y de vida Remitir a un dentista Reclamaciones de seguro de vida (116 KB) Descargar PDF Inglés Exención de prima de seguro de vida (160 KB) Descargar PDF Inglés Solicitud de restitución/baja (24 KB) Descargar PDF Inglés

Otro Bloqueo de un sitio Web Deshabilite el sitio Web del afiliado para usted o un familiar. (52 KB) Descargar PDF Inglés Autorización para divulgar la información de salud protegida Permita divulgar información específica a una persona u organización. Todos los residentes de California deberían revisar el aviso sobre Servicios de idioma sin costo de Humana. Formulario de consentimiento (196 KB) Descargar PDF Inglés Residentes de California (1.0 MB) Descargar PDF Descargar

Privacidad Vea los derechos de privacidad y formularios de Humana. Página con los derechos de privacidad individual Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la compañía de seguros anterior Para nuevos afiliados; aplique gastos del año en curso al deducible de Humana. (28 KB) Descargar PDF Inglés