Excepciones y apelaciones

Solicite una determinación de cobertura para un medicamento recetado.

Excepciones

Para solicitar una decisión estándar, usted, su médico o su representante designado deben llamar a Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR) (Revisión de la farmacia clínica de Humana) al 1-800-555-CLIN (2546), o pueden enviar una solicitud por escrito a:

Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR)
ATTN: Medicare Coverage Determinations
P. O. Box 33008
Louisville, KY 40232-3008

Formulario de solicitud de determinación de cobertura para afiliados: (89.9KB) Descargar PDF; Inglés

Quejas formales

Una queja formal es un reclamo que expresa el descontento con algún aspecto del plan.

¿Qué tipo de problemas pueden llevar a la presentación de una queja formal?

Siente que está siendo motivado a abandonar (desafiliarse de) Humana;
Problemas con el servicio para afiliados que está recibiendo;
Problemas con el tiempo que pasa esperando en el teléfono o en la farmacia;
Comportamiento irrespetuoso o agresivo por parte del farmacéutico u otro miembro del personal;
Limpieza o las condiciones generales de la farmacia;
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud de una determinación de cobertura o redeterminación rápida;
Considera que nuestras notificaciones y otras documentaciones por escrito son difíciles de entender;
Si no le damos una decisión dentro del tiempo establecido;
Si no enviamos su caso a una entidad de revisión independiente, en caso de que no le demos una decisión dentro del tiempo establecido;
Si no le enviamos las notificaciones requeridas; o
Si no le enviamos las notificaciones requeridas que cumplen con las normas de los CMS.

Las quejas formales deben presentarse dentro de los 60 días luego de que ocurrió el hecho en cuestión.

Envíe su queja formal por escrito a la siguiente dirección:

Humana Grievances and Appeals
P.O. Box 14165
Lexington, KY 40512-4546
N.º de Fax: 1-800-949-2961

También puede presentar una queja verbal llamando al:
1-800-457-4708 o
N.º de TDD: 1-800-833-3301 (discapacidad auditiva)

Incluya en la carta su nombre, dirección, número de teléfono, número de identificación de Humana y la razón de la queja formal. Incluya toda nota o documento de respaldo que pueda sustentar su solicitud. Investigaremos su queja y le informaremos acerca de nuestra decisión.

Apelaciones

Si está en desacuerdo con nuestra decisión de negar el pago de una reclamación o la cobertura para un medicamento recetado, puede presentar una apelación para solicitar que reconsideremos nuestra decisión inicial.

Tiene el derecho de apelar nuestra decisión si usted considera que ocurre lo siguiente:

Estamos deteniendo o reduciendo la cobertura de un medicamento.
No autorizaremos la cobertura de un medicamento que deberíamos cubrir.
No hemos pagado una factura que deberíamos pagar.
No hemos pagado una factura en su totalidad cuando deberíamos haberla pagado totalmente.
Hemos rechazado una solicitud de excepción y usted no está de acuerdo; o
No estamos tomando una decisión dentro del tiempo establecido.

Dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso de denegación que recibió de nosotros, presente su apelación por escrito en la siguiente dirección:

Humana Appeals
P.O. Box 14165
Lexington, KY 40512-4546
N.º de Fax: 1-800-949-2961

Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación, llame al:
1-800-457-4708 o
N.º de TDD: 1-800-833-3301 (discapacidad auditiva)
Tenga en cuenta que las apelaciones sólo pueden solicitarse por escrito.

Incluya en la carta su nombre, dirección, número de identificación de Humana y la razón de la apelación. Incluya toda nota o documento de respaldo que pueda sustentar su solicitud. Investigaremos su apelación y le informaremos acerca de nuestra decisión.

Instrucciones para presentar una solicitud de reconsideración a la Independent Review Entity (IRE)

Si está en desacuerdo con nuestra decisión de mantener la denegación, puede solicitar una revisión del caso por parte del Center for Health Dispute Resolution (Centro de Resolución de Disputas Médicas) (MAXIMUS), el proveedor de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid), para obtener una revisión y una determinación independiente.

Debe enviar una solicitud por escrito a MAXIMUS dentro de los 60 días calendario desde nuestra decisión. Puede solicitar ya sea una apelación (reconsideración) estándar o una apelación rápida (reconsideración rápida) de la organización de revisión independiente.

Para solicitar una reconsideración, debe enviar su solicitud a MAXIMUS a la dirección o número de fax que se detallan a continuación:

Para los afiliados de un plan de medicamentos recetados de la Parte D:
MAXIMUS
860 Cross Keys Park
Fairport, NY 14450
N.º de Fax: 1-585-425-5301

Para los afiliados de un plan de Medicare Advantage:
MAXIMUS
50 Square Drive
Victor, NY 14564
N.º de Fax: 1-585-425-5301

Para los planes Medicare Advantage, el médico del afiliado tiene el derecho de presentar una solicitud de reconsideración (apelación) estándar antes del servicio en representación del afiliado siempre y cuando el afiliado sea notificado. No es necesario un AOR (acuse de recibo).

Para los planes de medicamentos recetados, el médico u otra persona que extienda la receta al afiliado tiene el derecho de presentar una solicitud de redeterminación estándar en representación del afiliado, siempre y cuando éste sea notificado. No es necesario un AOR (acuse de recibo).

Instrucciones sobre cómo designar un representante

Formulario para designación de representación: (1691 KB) Descargar PDF; Inglés

Para considerar la solicitud de una persona que no sea el afiliado, debemos tener una autorización. Puede designar a una persona como su representante enviándonos un formulario para designación de representante firmado tanto por usted como por el representante. Un representante que haya sido designado por un tribunal de justicia y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación del representante legal. No deberá completar un formulario para designación de representante si brinda otra documentación de representación legal con su solicitud.

Información sobre la autorización previa

Algunos medicamentos del formulario terapéutico de Humana deben recibir una autorización previa. Si su medicamento requiere autorización previa, no será cubierto a menos que su médico solicite y reciba la aprobación de Humana.

Para los medicamentos que requieran una autorización previa, el médico debe comunicarse con Humana a través de uno de los siguientes medios:

Haga la solicitud por teléfono llamando a HCPR al 1-800-555-CLIN (2546), de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del Este, de lunes a viernes.
El proveedor debe completar el formulario en su totalidad e incluir una declaración de respaldo sobre la necesidad médica. La declaración de respaldo puede incluir información médica específica del paciente además de documentación revisada por colegas en relación con la solicitud, en caso de ser aplicable.

El formulario puede enviarse por correo postal a:
Humana Clinical Pharmacy Review
1951 Bishop Lane
Suite 500
Louisville, KY 40218

O bien se puede enviar por fax al: 1-877-486-2621.

Formulario de autorización previa para fax: (34KB) Descargar PDF; Inglés

Información sobre la terapia escalonada

Para los medicamentos de la terapia escalonada, Humana solicita que pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa misma afección. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su afección medica, tal vez Humana no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A en primer lugar. Si el medicamento A no funciona para usted, Humana cubrirá el medicamento B.

Contacto

Los médicos que tengan preguntas sobre el proceso de presentación de quejas formales, apelaciones o excepciones, o que desean obtener un número total de quejas formales, apelaciones o excepciones presentados bajo el plan, pueden comunicarse con el Departamento de atención al cliente al número que figura en el reverso de la tarjeta de identificación del afiliado.

Los afiliados del plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage pueden llamar al 800-457-4708 y los afiliados sólo del plan de medicamentos recetados pueden llamar al 800-281-6918 directamente.

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