Recordatorio: comprender la cobertura de los exámenes genéticos

Recientemente, Humana experimentó casos en los que se facturó directamente a afiliados por exámenes genéticos que no califican como beneficios cubiertos en su plan de Humana.

Los exámenes genéticos son realmente prometedores para tratar o prevenir determinadas afecciones. Sin embargo, su comprobada relevancia se limita a ciertas enfermedades y tratamientos. Por este motivo, Humana no cubre equipos para exámenes genéticos en el hogar o, por el momento, exámenes farmacogenéticos.

"En general, lo que consideramos 'necesario por razones médicas' es cuando el examen influirá en la atención del paciente", dijo el Dr. Lou Hochheiser, director médico para el desarrollo de políticas clínicas de Humana y ex coordinador del departamento de medicina familiar de Brown Medical School. Hochheiser advirtió que la pregunta principal para determinar la necesidad de exámenes genéticos es "¿El examen cambiará nuestra forma de proceder?"

Algunos laboratorios de exámenes genéticos comercializan directamente para médicos y consumidores para aumentar la utilización. Muchos de estos laboratorios no participan en la red de proveedores de Humana. Los exámenes genéticos fuera de la red que no sean necesarios por razones médicas pueden ocasionar que los afiliados reciban facturas por miles de dólares.

Bajo el plan de Humana, los afiliados serán elegibles para exámenes u asesoramiento genético para un diagnóstico hereditable o relacionado con el cáncer según las siguientes indicaciones:

• El afiliado presenta signos de enfermedad o tiene un riesgo directo de enfermedad.
• Los resultados del examen genético tendrán un impacto sobre el tratamiento.
• El diagnóstico aún es dudoso después de exámenes y pruebas de rutina.
• El examen genético se puede hacer sólo una vez por enfermedad durante la vida del afiliado.

Humana posee amplias políticas para los exámenes genéticos. Diversas afecciones tienen pautas únicas de examen, desarrolladas a partir de la revisión de políticas o a partir de las principales organizaciones de investigación, tales como la American Cancer Society (Sociedad Americana del Cáncer), la Cystic Fibrosis Foundation (Fundación de la Fibrosis Quística) y la National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina). En el sitio Web de Humana se encuentra disponible una sección de asuntos de cobertura detallados sobre exámenes y asesoramiento genético. Para verla, siga estos pasos:

1. En www.humana.com, ingrese al área para proveedores del sitio de Internet haciendo clic en "Proveedores".
2. Haga clic en "Centro de recursos para proveedores".
3. Haga clic en "Asuntos de cobertura" al final del menú que se encuentra a la izquierda.
4. Ingrese el tema (por ejemplo, "genético") en la casilla de búsqueda y haga clic en "Ir".
5. Haga clic en el nombre del archivo para descargar un archivo PDF para
   imprimir.

El asunto de cobertura explica qué criterios pueden seguirse para que un afiliado sea elegible para un examen genético bajo su plan de Humana. Habla sobre qué afecciones tienen cobertura para exámenes genéticos y describe los criterios detallados de Humana para aprobar previamente la cobertura de un examen genético para un afiliado. El asunto de cobertura también incluye información general sobre antecedentes médicos y ofrece códigos de terminología sobre procedimientos actuales (CPT, por sus siglas en inglés) y de procedimientos médicos (HCPCS, por sus siglas en inglés) para procedimientos de exámenes
relevantes.

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