Adjudicación de reclamaciones en tiempo real permite pagos más rápidos a los proveedores

Como se mencionó en ediciones anteriores de YourPractice de Humana, Humana es la única compañía de beneficios de salud en el país que ofrece la adjudicación de reclamaciones en tiempo real. Durante 2006, Humana continúa poniendo a disposición esta solución para los proveedores de todo el país. Este proceso integrado les ahorrará tiempo a los proveedores de atención de la salud, ya que simplifica las tareas administrativas y los ayuda a recibir rápidamente los pagos correctos por los servicios brindados al paciente.

Si bien el advenimiento de las cuentas de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), los acuerdos de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) y las cuentas de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) ha representado un gran beneficio para los pacientes, también ha generado nuevos dolores de cabeza para muchos proveedores de atención de la salud y para su personal de facturación. Además, los planes de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) continúan creciendo en popularidad entre los empleadores. Los proveedores con frecuencia tienen dificultad a la hora de determinar el dinero que deben cobrarle al paciente en el momento de brindar el servicio. Deben determinar si el paciente ha alcanzado su deducible para saber el porcentaje de la reclamación por el cual el paciente debe hacerse cargo.

Actualmente, los proveedores envían las reclamaciones a Humana por vía electrónica o por correo. El proceso de las reclamaciones tiene que ser "adjudicado", para lo cual hay que tener en cuenta los beneficios específicos del afiliado y los descuentos de su plan de salud. Una vez que se paga la reclamación, los proveedores luego deben facturar al afiliado para el saldo.

Las soluciones de adjudicación de reclamaciones en tiempo real de Humana permiten a los proveedores verificar el total de los cargos por reclamación (incluido el monto cubierto por Humana, el total que debe el paciente y cualquier suma deducible restante) en sólo segundos y antes de que el paciente llegue a retirarse del consultorio. El resultado es una mejora en el flujo de efectivo para los proveedores de atención de la salud y menos tiempo dedicado a la facturación de pacientes por parte del personal. Reduce también potenciales asuntos relativos a las cuentas por cobrar, tales como reconciliación entre costos estimados del paciente y verdaderos montos adeudados, otorgamiento de reembolsos, facturación de pacientes por montos impagos y la espera para recaudar el porcentaje del paciente.

"Esta nueva función es un enfoque más eficiente y realista que cualquiera de las otras opciones disponibles para los médicos hoy", dijo Bruce Perkins, vicepresidente senior de Humana para contrataciones nacionales. "Reemplaza otras alternativas que implican complicaciones administrativas que consumen mucho tiempo, como ingresar manualmente la información de las reclamaciones dos veces, por un único ingreso y luego sólo pasar la tarjeta de débito".

Aquellas otras alternativas requieren que la información del paciente se ingrese manualmente en la computadora o terminal para tarjetas, como si se ingresara manualmente el código de barras de un artículo de supermercado. El método consume mucho tiempo y puede producirse errores en el ingreso de los datos.

"Hasta hoy, el problema que tenían los médicos al usar soluciones para reclamaciones en tiempo real eran las complicaciones", dijo Bruce J. Goodman, vicepresidente senior y director de información de Humana . "Nadie quiere ingresar la misma información dos veces en dos sistemas diferentes".

Para la mayoría de los afiliados, la adjudicación de reclamaciones en tiempo real ofrece un enfoque administrativo simple. Una vez que se ingresa una reclamación en el sistema de administración de la práctica del proveedor, la reclamación se envía de forma electrónica al centro de intercambio de información de Humana. Éste inmediatamente envía la reclamación a Humana para su adjudicación. El sistema reenvía la reclamación adjudicada a través del centro de intercambio de información al consultorio del proveedor. En 30 segundos, el consultorio del proveedor sabe exactamente cuánto cobrarle al afiliado de Humana. El monto puede deducirse al instante de su cuenta de ahorros para la salud (HSA), del acuerdo de reembolso de salud (HRA) o de la cuenta de gastos flexibles (FSA), mediante el uso de tarjeta Visa® HumanaAccess^sm. La parte de la reclamación que corresponde a Humana se paga según el ciclo semanal normal para la presentación de reclamaciones electrónicas.

MacGregor Medical Center en San Antonio, Texas, ya se encuentra utilizando el proceso de adjudicación de reclamaciones en tiempo real de Humana y ha demostrado resultados eficaces.

"No hay dudas de que ha traído beneficios en el flujo de efectivo", dijo Terri Foose, director financiero de MacGregor Medical Center. "Pero además de eso, hemos advertido mejoras en cuanto a la satisfacción del paciente y a nuestra capacidad de comunicarnos con ellos. También hemos notado un ahorro en el costo de envío de resúmenes, repetición de facturas y en el tiempo que hablamos por teléfono sobre costos con los pacientes. Se trata de una operación mucho más eficaz".

William Jessee, M.D., FACMPE, Presidente y Director General de la Medical Group Management Association (MGMA) (Asociación de Administración de Grupos Médicos), afirma que la iniciativa de adjudicación de reclamaciones en tiempo real de Humana es un paso en la dirección correcta. "Es un comienzo hacia una solución muy necesaria para uno de los problemas más grandes que enfrentan las prácticas de grupos médicos: la complejidad administrativa en el sistema de pago. Respaldamos las soluciones nacionales para pagadores múltiples y valoramos el liderazgo de Humana".

Para más información sobre adjudicación de reclamaciones en tiempo real y la disponibilidad en su área, visite www.humana.com. Después de ingresar en el "Centro de recursos para proveedores", haga clic en "Novedades". Luego, haga clic en el enlace " Adjudicación de reclamaciones en tiempo real". O, envíe un correo electrónico a Deployment@Humana.com.

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