Humana participará en la validación de datos
de ajuste de riesgos de los CMS

Humana ha sido seleccionada para participar en la validación de los datos de ajuste de riesgo 2005 de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid). Cada año, los CMS seleccionan aleatoriamente organizaciones Medicare Advantage (MA) para participar en el proceso de validación de datos.

Según los CMS, "la validación de datos de ajuste de riesgos es el proceso de verificar que los códigos de diagnóstico presentados por la organización MA estén respaldados por la documentación de los expedientes médicos de la persona inscrita". La validación de datos sirve para garantizar la exactitud e integridad del sistema de pago de MA.

El proceso implica la validación aleatoria de códigos de diagnóstico de pacientes seleccionados enviados en distintos casos y sus correspondientes Categorías jerárquicas de afecciones (HCC). Por cada caso seleccionado, la organización MA se comunica con el proveedor de servicios y le solicita la documentación del expediente médico para respaldar el código HCC informado.

Los CMS utilizan dos contratistas de revisión independientes para validar los datos enviados por las organizaciones MA. Específicamente, los CMS buscan verificar que:

• La documentación de los expedientes médicos respalde el código HCC asignado. La documentación de los expedientes médicos debe describir la afección del paciente e incluir un diagnóstico específico, además de los síntomas, problemas o motivos del caso. Los diagnósticos "probables", "sospechosos", "cuestionables", "descartados" o "utilizables" no pueden ser presentados ante los CMS como diagnósticos válidos.
  
• Todas las fechas de servicio estén firmadas y fechadas por un médico. Se aceptan firmas manuscritas, sellos de firma y firmas electrónicas. Los sellos de firma deben cumplir las regulaciones específicas de cada estado, y las firmas electrónicas deben certificar la firma al pie de cada nota. Según los CMS, algunos ejemplos de firmas electrónicas aceptables incluyen "electronically signed by" ("firmado electrónicamente por"), "approved by" ("aprobado por"), "completed by" ("completado por"), "finalized by" ("decidido por") y "validated by" ("validado por"). Todos los sellos electrónicos deben incluir el nombre del profesional, las credenciales y la fecha.

Humana también participó en el proceso de validación de datos de 2004.

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