Adjudicación de reclamaciones en tiempo real
Esta capacidad permite que los proveedores facturen sus servicios en el "punto de servicio". Humana envía una respuesta completamente arbitrada, con detalles del total de los cargos presentados, los cargos permisibles y los cargos que debe pagar el paciente.
La adjudicación de reclamaciones en tiempo real de Humana permite a los proveedores facturar por servicios y cobrar los montos exactos que deben pagar los pacientes (coaseguro, deducible y copago) en el punto de servicio.
El dilema de la industria
Los proveedores de todo el país están cada vez más preocupados por el impacto que los planes de atención de la salud dirigidos por el consumidor y los planes de salud con deducibles altos tienen en su capacidad de cobrar los pagos de sus pacientes a tiempo. Con estos planes, los pacientes tienen que pagar más costos de desembolso personal. La mayoría de los pagadores les piden a los proveedores que no cobren en el momento de prestar el servicio. Cualquier intento de cobrar en el momento de prestar el servicio puede crear saldos acreedores y provocar insatisfacción en los pacientes. Los proveedores creen que se volverá cada vez más difícil recibir el pago de los pacientes.
¿Qué es la adjudicación de reclamaciones en tiempo real (RTCA)?
La Adjudicación de reclamaciones en tiempo real (RTCA, por sus siglas en inglés) permite a los proveedores facturar por un servicio antes de que el paciente se vaya del consultorio y recibir una respuesta completamente arbitrada, en el momento de prestar el servicio. Con esta tecnología, el proveedor puede imprimir la respuesta, en la que se indica el total, los cargos permisibles y los cargos que debe pagar el paciente (coaseguro, deducible y copago). Los proveedores pueden saber con exactitud el monto que el paciente debe pagar cuando prestan el servicio.
Humana y la RTCA
Humana actualmente tiene la capacidad de adjudicar reclamaciones "en tiempo real" para algunos de nuestros planes de salud. (A los afiliados de estos planes se les asignó un identificador único de afiliado (UMID, por sus siglas en inglés) compuesto de nueve dígitos y un sufijo de dos dígitos. El UMID de estos afiliados generalmente comienza con ceros. Ejemplo: 000123456-01). El UMID del afiliado aparece en la tarjeta de identificación de Humana del afiliado.
Esta tecnología es favorable para todas las partes involucradas en la industria de atención de la salud, en especial para los proveedores preocupados por las potenciales deudas incobrables. La RTCA ofrece cálculos inmediatos de pagos de reclamaciones, lo que reduce las preocupaciones por deudas incobrables y las complicaciones administrativas, ya que evita la necesidad de realizar cálculos de pagos de reclamaciones. Sin embargo, existe una preocupación. La mayoría de los consultorios no están listos para manejar esta nueva tecnología.
¿Por qué no están listos los proveedores?
Aunque los proveedores están ansiosos por acelerar sus procesos de pago, muchos consultorios no están listos para la RTCA en este momento. Los proveedores pueden enviar reclamaciones profesionales "en tiempo real" a Humana a través de Availity.com, pero tienen que ingresarlas manualmente en una pantalla de entrada. La mayoría de los proveedores no está dispuesta a ingresar las reclamaciones dos veces. Desafortunadamente, muchos proveedores no pueden aprovechar la RTCA por una serie de razones.
- Muchos proveedores demoran al menos 2 días para tener las facturas listas para su presentación.
- Los sistemas de administración de las prácticas médicas de muchos proveedores no pueden presentar reclamaciones "en tiempo real".
- La mayoría de los centros de intercambio de información no pueden transmitir reclamaciones de proveedores "en tiempo real".
¿Cuál es la solución de Humana para este dilema?
La solución de Humana es crear una interoperabilidad entre el proveedor, el proveedor de administración de la práctica, los centros de intercambio de información y el pagador. Humana ha estado trabajando con una serie de sistemas de administración de prácticas médicas y centros de intercambio de información, incluidos ZirMed y Availity, para crear una conexión "en tiempo real". A través de estas sociedades, Humana desarrolló con éxito una solución integral de adjudicación de reclamaciones en tiempo real. Para obtener más información sobre esta capacidad o para determinar si su práctica es candidata para esta tecnología, escriba a Deployment@Humana.com.
Próximos Webinars
Conozca cómo tener sus reclamaciones completamente adjudicadas en menos de un minuto y cobrar la parte que debe pagar el paciente en el momento de prestar el servicio.
