Formularios de salud conductual
Instrucciones para el Formulario de autorización de salud conductual para divulgar información
Una vez completo el formulario de presentación y consentimiento, sírvase enviarlo al administrador de salud conductual que se indica a continuación. Para identificar a qué administrador de salud conductual debe enviarlo, consulte la tarjeta de identificación del afiliado. Si en el reverso de la tarjeta no se indica ningún administrador de salud conductual, llame al número 800 de la tarjeta para verificar cuál le corresponde al afiliado.
- Autorización para presentar formulario de información
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- Inglés
Administradores de salud conductual
| Nombre del proveedor | Dirección | Número de teléfono | Número de fax |
|---|---|---|---|
| LifeSynch (Anteriormente Corphealth) | LifeSynch, Inc.
1300 Summit Ave, Suite 600 Fort Worth, TX 76102 Atención: Oficina de privacidad |
800-890-8288 | 817-335-9100 |
| Mental Health (MHNet) | MHNet, Inc.
9606 N. Mopac Expressway Suite 600 Austin, TX 78759 Director of Risk Management |
888-830-7880 | 512-340-4295512 |
| Contact Behavioral Health | Contact Behavioral Health Services
3740 East Southern, Suite 220 Mesa, AZ 85206 Attn: Privacy Officer |
800-309-2242 | 480-807-8268 |
| PsychCare | PsychCare
10200 Sunset Drive Miami, FL 33173 |
800-221-5487 | 800-370-1116- |
| Humana | Humana Inc.
500 W. Main St., 9th floor Louisville, KY 40202 Attn: Privacy Office |
Vea el reverso de la tarjeta del afiliado. | Llame al número que aparece en el reverso de la tarjeta para solicitar el número de fax. |
