Instrucciones para la determinación de cobertura
Consulte el procedimiento de Humana para solicitar la determinación de cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare de sus pacientes y descargue el formulario apropiado.
Determinación de cobertura estándar para un medicamento de Medicare Parte D
Una determinación de cobertura estándar para un medicamento de Medicare Parte D incluye una solicitud sobre el pago del medicamento de Medicare Parte D que el afiliado ya recibió.
Generalmente, Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR) (Revisión de la farmacia clínica de Humana) debe informar nuestra decisión como máximo 72 horas después de recibir la solicitud, pero lo haremos más rápido si la afección del afiliado así lo exige. Sin embargo, si su pedido incluye una excepción del formulario terapéutico, una excepción de ubicación de un medicamento o una excepción de la administración de la utilización, como por ejemplo, los límites en las dosis o cantidades o los requisitos de la terapia escalonada, debemos tomar nuestra decisión antes de las 72 horas luego de recibida la declaración de respaldo del médico. Esta declaración explica por qué el medicamento solicitado es necesario por razones médicas. Los afiliado que soliciten una excepción deben enviar la justificación del médico que hace la receta junto con la solicitud, de ser posible.
Enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión dentro del marco de tiempo antes expuesto. Si no aprobamos la solicitud, debemos explicar por qué e informar al afiliado sobre su derecho a apelar nuestra decisión.
Si no ofrecemos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores al recibo de la solicitud, esta irá automáticamente al Nivel 2 de apelación, donde una organización independiente revisará el caso.
Determinación de cobertura rápida para un medicamento de Medicare Parte D que el afiliado no recibió
Si obtiene una revisión rápida, HCPR tomará una decisión dentro de las 24 horas después de que el afiliado o el médico del afiliado solicite una revisión rápida, o más rápido si la afección del afiliado así lo exige. Si la solicitud implica una solicitud de excepción, debemos tomar nuestra decisión como máximo 24 horas después de recibir la justificación del médico, la cual explica por qué el medicamento fuera del vademécum o sin preferencia solicitado es necesario por razones médicas.
Enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión dentro del marco de tiempo antes expuesto. Si no aprobamos la solicitud, debemos explicar por qué e informar al afiliado sobre su derecho a apelar nuestra decisión.
Si decidimos que la solicitud es elegible para una revisión rápida y dimos una respuesta dentro de las 24 horas posteriores al recibo de la solicitud, esta irá automáticamente al Nivel 2, de apelación, donde una organización independiente revisará el caso.
Si no podemos aceptar la solicitud de afiliado o del médico para una revisión rápida, informaremos nuestra decisión dentro del marco de tiempo estándar de 72 horas antes mencionado. Si lo contactamos por teléfono, le enviaremos una carta en la que le explicaremos nuestra decisión dentro de los tres días de calendario después de la llamada. En la carta también se le indicará como presentar una queja formal. Automáticamente ofrecermos al afiliado una decisión rápida si él o ella obtiene una justificación del médico para una revisión rápida.
Instrucciones para completar un formulario de solicitud de determinación de cobertura:
- El paciente y/o su proveedor deben completar todo el formulario de Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
El formulario debe enviarse a:
Humana Clinical Pharmacy Review
1951 Bishop Lane
Suite 500
Louisville, KY 40218O bien se puede enviar por fax a: 1-877-486-2621.
También puede presentar la solicitud por teléfono llamando al HCPR al 1-800-555-CLIN (2546) entre las 8 a.m. y las 9 p.m., hora del Este, de lunes a viernes.
