Revisión de expedientes médicos

Procedimientos o servicios que pueden requerir la revisión de expedientes médicos

• Cualquier servicio presentado con un código de procedimiento que no sea específico
• Servicios para obesidad no quirúrgicos
• Servicios relacionados con terapias hormonales de crecimiento
• Afecciones preexistentes
• Terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional (a solicitud)
• Servicios quiroprácticos (a solicitud)
• Terapia cognitiva e integración sensorial
• Rehabilitación de visión inferior a la normal
• Medicina alternativa y servicios relacionados (a solicitud)
• Procedimientos de investigación/experimentales, medicamentos, dispositivos, otros suministros o servicios (Fase I, Fase II, Fase III y tecnología o procedimientos nuevos/en desarrollo)
• Servicios o procedimientos dentales o maxilofaciales cuando sean presentados para cobertura dentro de un plan médico
• Servicios relacionados con el tratamiento de pacientes, la coordinación de atención, la intervención en casos de crisis, las evaluaciones multidisciplinarias u otros servicios únicos de apoyo/terapia para afiliados/la comunidad
• Servicios para los cuales el diagnóstico no concuerda con el procedimiento (a solicitud)
• Servicios óseo-musculares (a solicitud)
• Todo servicio presentado con un modificador 22 adjunto
• Solicitud de reconsideración de una reclamación rechazada previamente cuando se solicitó la autorización previa pero para la cual la autorización previa no está en el archivo
• Servicio de ambulancia aérea
• Actividades de ajuste de riesgo de Medicare
• Investigaciones especiales
• Actividades para mejorar la calidad
• Recopilación de datos de HEDIS
• Servicios de salas de emergencias
• Servicios relacionados con la esterilidad
• Cirugía bariátrica
• Servicios de trasplante
• Medicamentos administrados por infusión intravenosa
• Trasplante de membrana amniótica
• Endoscopía capsular
• Todo servicio presentado con un modificador 66 adjunto
• Servicios relacionados con el autismo
• Servicios y dispositivos ortopédicos
• Fusión espinal
• Recopilación de datos de diagnóstico perdidos
• Verificación de códigos HCC de diagnóstico informados
• Respuesta a las revisiones y auditoría de la validación de datos de ajuste de riesgos (RADV) de los CMS
• Servicios de MOD A y MOD B

Esta no es una lista completa. Pueden existir otras ocasiones en las que sea necesario presentar expedientes médicos para validar una reclamación o cobertura.

Presentación de expedientes médicos

Los médicos que quieran presentar expedientes médicos con una reclamación pueden usar la lista precedente como guía. Si no se recibieran los expedientes médicos, los mismos serán solicitados al momento de recibir las reclamaciones. Puede existir una demora asociada con el pago de reclamaciones.

Nota: La necesidad de presentar expedientes médicos puede depender del plan del afiliado. Debido a que no todos los planes tienen los mismos requisitos o la misma cobertura, el proveedor puede optar por comunicarse con Humana. Puede encontrar información adicional disponible en las siguientes áreas:

Administración de la utilización

La administración de la utilización puede ser desempeñada por proveedores contratados, y ellos también pueden solicitar expedientes médicos para su revisión, según el plan del afiliado. Si el proveedor emite una decisión de administración de la utilización, la misma será aceptada como válida por Humana, y no se solicitarán más expedientes. Si la solicitud de expedientes médicos del proveedor no es aceptada como válida, la reclamación puede no ser pagada.

Dirección de envío

La presentación de expedientes médicos no es una garantía de pago. Todavía serán aplicables todas las disposiciones del plan y los servicios no cubiertos por el plan del afiliado no serán pagados. Salvo que se indique lo contrario, envíe todos los expedientes médicos a la siguiente dirección:

Humana
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Si tiene alguna pregunta sobre esta información, llame al 1-800-4HUMANA (1-800-448-6262).

La lista precedente de procedimientos y servicios está sujeta a cambios y puede actualizarse en el futuro.