Esfuerzos de Humana para prevenir y detectar fraude

Guía de capacitación para prevenir el fraude, uso indebido y abuso

Humana brinda esta guía de capacitación para prevenir el fraude, uso indebido y abuso como herramienta para cumplir con el requisito que los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) exigen a las entidades contratadas: proporcionar entrenamiento sobre prevención de fraude, uso indebido y abuso a los empleados que administran o brindan beneficios o servicios de Medicare.

Guía de capacitación de prevención de fraude, uso indebido y abuso para proveedores de atención de la salud, abastecedores y entidades relacionadas

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Principios de ética empresarial

Hemos publicado nuestros Principios de ética empresarial (PBE, sigla en inglés), el código de conducta de Humana, para proveedores de atención de la salud, abastecedores y entidades relacionadas. Invitamos a los proveedores a revisar esta información tan pronto como sea posible.

Principios de ética empresarial para proveedores de atención de la salud, abastecedores y entidades relacionadas

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Política de conformidad

Esta política define el vigoroso y explícito compromiso organizacional de Humana para la conducción de sus actividades de forma ética, con integridad y con apego a las leyes, regulaciones y requisitos correspondientes. Humana exige de sus proveedores de atención de la salud, abastecedores y entidades relacionadas un compromiso similar con una conducta ética y con la garantía de que tanto ellos como sus empleados, representantes y subcontratistas que trabajan con cuentas de Humana se apegan a los principios guía delineados dentro de esta política.

Política de conformidad para proveedores de atención de la salud, abastecedores y entidades relacionadas

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Informe sobre fraude, uso indebido y abuso

Si sospecha de fraude, uso indebido o abuso en el sistema de atención de la salud, puede informarlo a Humana y nosotros investigaremos. Sus acciones pueden ayudar a mejorar el sistema de atención de la salud y reducir los costos para nuestros afiliados, clientes y las personas con las cuales hacemos negocios.

¿Qué es fraude, uso indebido y abuso?

En términos generales, fraude se define como el hacer una reclamación falsa con la intención de recibir un pago. Por ejemplo, fraude en la industria de la atención de la salud puede incluir:

• Facturar por servicios médicos que no fueron pedidos o proporcionados
• Facturar por artículos de equipo médico duradero que no fueron pedidos o proporcionados
• Proporcionar servicios o artículos a una persona que no los necesita según sus antecedentes médicos
• "Búsqueda de médicos": cuando un paciente que puede tener o no una enfermedad física legítima va de médico en médico para obtener varias recetas para calmantes narcóticos

Para protegerse contra el fraude, revise detenidamente su Explicación de beneficios (EOB, sigla en inglés) después de recibir servicios de atención de la salud. Si nota que algo no parece normal, debe informarlo de inmediato.

Cómo informar sobre fraude, uso indebido y abuso

Para informar sobre la sospecha de fraude, uso indebido o abuso, puede comunicarse con Humana en una de estas formas:

• Teléfono: inglés 1-800-614-4126
• Fax: 1-920-339-3613
• Correo electrónico:siureferrals@humana.com
• Correspondencia: Humana, Special Investigation Unit, 1100 Employers Blvd., Green Bay, WI 54344
• Línea de Ética: 1-877-5-THE-KEY (1-877-584-3539)
• Sitio Web de la Línea de Ayuda de Ética para presentar denuncias: www.ethicshelpline.com

Si lo prefiere, puede permanecer en el anonimato. Toda la información recibida o descubierta por la unidad de investigaciones especiales (SIU) será tratada de forma confidencial y los resultados de las investigaciones sólo se discutirán con aquellas personas que tengan una razón legítima para recibir la información (como por ejemplo, autoridades estatales y federales, el departamento de ley corporativa de Humana, directores de mercado médico o ejecutivos senior de Humana).

Otra opción es enviar en línea el Formulario de remisión de investigaciones especiales, completando el formulario mediante el enlace a continuación.

• Formulario de remisión de investigaciones especiales

Si tiene alguna inquietud sobre un tema denunciado ante la SIU, puede hacer un seguimiento si llena el Formulario de solicitud de contacto a SIU.

• Formulario de solicitud de contacto a SIU (Inglés)
• Formulario de solicitud de contacto a SIU (Español)

Herramientas y recursos de la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU)

La Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, sigla en inglés) utiliza herramientas de software para detectar y prevenir el fraude en la atención de la salud. Este software para detección de fraude nos permite evaluar las reclamaciones en busca de un posible fraude, antes de efectuar algún pago.

La SIU utiliza los siguientes recursos para apoyar sus investigaciones:

• Políticas de cobertura médica para proveedores de atención de la salud
• Base de datos sobre cobertura de Medicare - Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Servicios Medicare y Medicaid), Determinación de cobertura nacional (NCD, sigla en inglés) y Determinación de cobertura local (LCD, sigla en inglés)
• Current Procedural Terminology (CPT®, Terminología sobre procedimientos actuales), determinada por la American Medical Association (AMA, Colegio Médico de Estados Unidos), International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) y Tenth Revision (ICD-10), además de las referencias de códigos del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS, Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud)

Lo que hacemos

Nuestro proceso investigativo variará, dependiendo de la situación y de la denuncia. Nuestros pasos de investigación pueden incluir lo siguiente:

• Contacto con las partes pertinentes para recabar información. Eso puede incluir el contacto con afiliados para obtener una comprensión más adecuada de la situación. Por ejemplo, podemos contactarnos con un afiliado para indagar sobre una visita al consultorio de su médico. Podremos pedirle al afiliado que nos describa los servicios que recibió, quien se los proveyó, cuánto tiempo estuvo en el consultorio, etc.
• Solicitud de expedientes médicos o dentales. Hacemos esto para validar los expedientes que respaldan los servicios médicos o dentales facturados y la utilización correcta de códigos. Es importante que el proveedor de atención de la salud presente expedientes completos, según se le soliciten. Nos valemos de esta información para tomar una decisión justa y apropiada.
• Notificación de presunto fraude y abuso a las autoridades y a los CMS, si corresponde, incluyendo los datos adecuados sobre Medicare Drug Integrity Contractor (MEDIC) para Medicare parte C (médico) y parte D (recetas) y cualquier otra agencia estatal y/o federal que corresponda.