Declaraciones sobre entidades que ofrecen los planes y divulgación comercial

Cómo abordar los problemas de fraude, uso indebido y abuso

Como parte de nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de atención de la salud, Humana se ha comprometido a detectar, corregir y prevenir el fraude, uso indebido y abuso.

El éxito de este esfuerzo es esencial para mantener un sistema de atención de la salud que sea asequible para todos. Humana está lanzando una campaña a nivel nacional para difundir la manera en que los médicos contratados, otros proveedores de servicios de salud y socios comerciales ayudan a detectar el fraude, uso indebido y abuso, y a corregirlo y prevenirlo.

¿Qué es fraude, uso indebido y abuso?

Por lo general, el fraude se define como la ejecución o el intento de ejecución consciente e intencional de un plan o artificio para estafar a cualquier programa de beneficios de atención de la salud o para obtener (a través de promesas o pretextos falsos o fraudulentos) dinero o propiedades pertenecientes a, o bajo la custodia o el control de, cualquier programa de beneficios de atención de la salud. (18 U.S.C. §1347)

El uso indebido es la utilización excesiva de los servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, resulta en costos innecesarios al sistema de atención de la salud, incluso los programas de Medicare y Medicaid. Por lo general no se considera resultado de acciones de negligencia criminal, sino del uso indebido de recursos.

Abuso El pago de artículos o servicios cuando no existe derecho legal a ese pago y el individuo o la entidad no ha tergiversado deliberada y/o intencionalmente los hechos para obtener el pago.

Capacitación en materia de fraude, uso indebido y abuso y capacitación sobre cumplimientos generales

Humana utiliza contenido para capacitaciones publicado por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) que aborda este tema. Con el fin de abordar las relaciones que hay entre los proveedores de servicios de salud y socios comerciales* y Humana, esta capacitación, incluidos todos los requisitos y referencias relacionados con Medicare Parte C y Parte D, es aplicable a todas las líneas comerciales de Humana. Esto incluye planes comerciales, las partes C y D de Medicare, planes duales de Medicare-Medicaid y Medicaid.

Los proveedores de servicios de salud contratados y los socios comerciales que respaldan los productos Medicare y/o Medicaid de Humana deben usar contenido de los CMS para capacitar a sus empleados y las entidades que los respaldan deben cumplir con ciertas obligaciones contractuales de Humana.

* Los CMS las designan como entidades relacionadas, dependencias o de nivel uno (FDR).

Acceder al material de capacitación de los CMS

Versión en inglés

  1. Visite http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/ProviderCompliance.html
  2. Desplácese hasta la sección "Recursos relacionados con el fraude y el abuso"
  3. Haga clic en "Capacitación en materia de fraude, uso indebido y abuso Medicare Parte C y D y Capacitación sobre cumplimientos generales Medicare Parte C y D"
  4. Siga las instrucciones que figuran en el documento de los CMS

Requisitos adicionales del programa de cumplimiento para FDR

Los requisitos adicionales del programa de cumplimiento de FDR que respalda los productos de Medicare y Medicaid de Humana se detallan en los documentos enumerados en las secciones siguientes a esta página pero no se limitan a ellos.

Normas de conducta

Hemos publicado en esta sección nuestro documento Ethics Every Day para proveedores de servicio de salud y socios comerciales contratados, que trabajan muy de cerca siguiendo las normas de conducta de Humana para sus empleados. Invitamos a los proveedores de servicios de salud y socios comerciales a revisar dicha información lo más pronto posible.

Ethics Every Day para proveedores de servicio de salud y socios comerciales contratados

Ethics Every Day para proveedores de servicio de salud y socios comerciales contratados - Inglés (3 Mb)

Ethics Every Day para proveedores de servicios de salud y socios comerciales contratados de Puerto Rico - Español (3 Mb)

Política de conformidad

Esta política define el vigoroso y explícito compromiso organizacional de Humana para la conducción de sus actividades de forma ética, con integridad y con apego a las leyes, regulaciones y requisitos correspondientes. Humana exige que los proveedores de servicios de salud y socios comerciales contratados tengan un compromiso similar hacia una conducta ética y que garanticen que ellos, sus empleados y dependencias que respaldan a Humana cumplan con los principios de orientación que se destacan en esta política.

Política de conformidad para proveedores de servicio de salud y socios comerciales contratados

Política de conformidad para proveedores de servicios de salud y socios comerciales contratados - Inglés (2 Mb)

Política de conformidad para proveedores de servicios de salud y socios comerciales contratados de Puerto Rico - Español (2 Kb)

Cómo informar sobre fraude, uso indebido y abuso

Si sospecha de fraude, uso indebido o abuso en el sistema de atención de la salud, debe informarlo a Humana y nosotros investigaremos. Sus acciones pueden ayudar a mejorar el sistema de atención de la salud y a reducir los costos para nuestros afiliados, clientes y socios comerciales.

Para informar sobre la sospecha de fraude, uso indebido o abuso, puede comunicarse con Humana en una de estas formas:

  • Teléfono: inglés 1-800-614-4126
  • Fax: 1-920-339-3613
  • Correo electrónico: siureferrals@humana.com
  • Correspondencia: Humana, Special Investigation Unit, 1100 Employers Blvd., Green Bay, WI 54344
  • Línea de Ética: 1-877-5-THE-KEY (1-877-584-3539)
  • Sitio Web de la Línea de Ayuda de Ética para presentar denuncias: www.ethicshelpline.com

Si lo prefiere, puede permanecer en el anonimato. Toda la información que reciba o descubra la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) será tratada como confidencial, y los resultados de las investigaciones se abordarán únicamente por personas que tengan motivos legítimos para recibir la información (por ejemplo, las autoridades estatales y federales, el departamento de derecho corporativo, los directores médicos del área comercial o los gerentes sénior de Humana).

Otra opción es enviar en línea el Formulario de remisión de investigaciones especiales, completando el formulario mediante el enlace a continuación.

Si es un proveedor médico, dental o farmacéutico y tiene una inquietud sobre un tema denunciado anteriormente ante la SIU, puede hacer un seguimiento llenando el formulario de solicitud de contacto a SIU.

Herramientas y recursos de la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU)

La Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, sigla en inglés) utiliza herramientas de software para detectar y prevenir el fraude en la atención de la salud. Este software para detección de fraude nos permite evaluar las reclamaciones en busca de un posible fraude, antes de efectuar algún pago.

La SIU utiliza los siguientes recursos para apoyar sus investigaciones:

  • Políticas de cobertura médica y de farmacia
  • Base de datos sobre cobertura de Medicare - Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Servicios Medicare y Medicaid), Determinación de cobertura nacional (NCD, sigla en inglés) y Determinación de cobertura local (LCD, sigla en inglés)
  • Current Procedural Terminology (CPT®) (Terminología sobre procedimientos actuales), determinada por la American Medical Association (AMA) (Colegio Médico de Estados Unidos), International Classification of Diseases, 9ª Revisión (CIE-9) y 10ª Revisión (CIE-10), además de las referencias de códigos del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud)

Lo que hacemos

Nuestro proceso investigativo variará, dependiendo de la situación y de la denuncia. Nuestros pasos de investigación pueden incluir lo siguiente:

  • Contacto con las partes pertinentes para recabar información. Eso puede incluir el contacto con afiliados para obtener una comprensión más adecuada de la situación. Por ejemplo, podemos contactarnos con un afiliado para indagar sobre una visita al consultorio de su médico. Podremos pedirle al afiliado que nos describa los servicios que recibió, quien se los proveyó, cuánto tiempo estuvo en el consultorio, etc.
  • Solicitud de expedientes médicos o dentales. Hacemos esto para validar los expedientes que respaldan los servicios médicos o dentales facturados. Es importante que el proveedor de atención de la salud presente expedientes completos, según se le soliciten. Nos valemos de esta información para tomar una decisión justa y apropiada.
  • Notificación de presunto fraude y abuso a las autoridades y a los CMS, si corresponde, incluyendo los datos adecuados sobre Medicare Drug Integrity Contractor (MEDIC) para Medicare parte C (médico) y parte D (recetas) y cualquier otra agencia estatal y/o federal que corresponda.

Problemas de codificación y facturación más comunes

Algunos de los problemas de codificación y facturación más comunes son:

  • Facturar servicios no prestados
  • Facturar servicios con una frecuencia que indica que el proveedor es un caso atípico en relación con sus pares.
  • Facturar servicios no cubiertos con un código CPT, HCPCS y/o de diagnóstico incorrecto para que se cubran esos servicios
  • Facturar servicios que en realidad fueron prestados por otro proveedor
  • Utilizar un código superior al correcto
  • Usar incorrectamente modificadores, por ejemplo modificadores 25 y 59
  • Desdoblar paquetes
  • Facturar más unidades que las provistas
  • Falta de documentación en los registros para avalar los servicios facturados
  • Servicios prestados por un proveedor sin licencia y facturados a nombre de proveedores con licencia
  • Alteración de registros para lograr que se cubran servicios