Plan Humana Extend 1250

Deducible: el deducible de $75 por persona se debe pagar todos los años antes de que se paguen los beneficios dentales.

Máximo por año calendario: hay un máximo por año calendario de $1,250 por cada persona cubierta para los beneficios con cobertura en este plan.

Cuidado dental preventivo

Cobertura en la red y fuera de la red: 100% cubierto después del deducible* y sujeto al máximo por año calendario

Período de espera: ninguno

Los servicios dentales preventivos incluyen:

• 2 exámenes bucales de rutina por año calendario
• 2 limpiezas preventivas por año calendario
• 2 tratamientos tópicos con fluoruro por año calendario
• Radiografías con aleta de mordida: 1 conjunto de 2 placas por año calendario para personas menores de 10 años, 1 conjunto de 4 placas por año para personas mayores de 11 años
• 1 sellador por diente principal de por vida, hasta los 14 años de edad únicamente^†
• Asignación de $100 para blanqueado por año calendario cuando se realiza en el consultorio de un dentista (no sujeto al deducible ni al máximo por año calendario)

* El deducible no se aplica a los servicios preventivos en Kansas.

^† 1 sellador por diente principal de por vida, hasta los 19 años de edad en Illinois.

Cuidado dental básico

Cobertura en la red y fuera de la red: 60% cubierto después del deducible y sujeto al máximo por año calendario

Período de espera: 6 meses*

Los servicios dentales básicos incluyen:

• 1 empaste por diente cada 2 años calendario^†
• Colocación inicial de espaciadores para personas menores de 14 años^‡ cuando se pierde el diente principal de forma prematura
• Anestesia junto con cirugía oral cubierta

* El período de espera es de 30 días en Pennsylvania.

^† Las restauraciones de compuestos solo se permiten en dientes anteriores. Beneficio alternativo de amalgama para compuesto permitido en dientes premolares y molares. La persona con cobertura será responsable por la diferencia de costo entre la amalgama y el relleno para restauración de compuesto en dientes posteriores.

^‡ Colocación inicial de espaciadores hasta los 19 años de edad en Illinois cuando se pierde un diente principal en forma prematura.

Servicios dentales de mayor envergadura

Cobertura en la red y fuera de la red: 30% cubierto* después del deducible y sujeto al máximo por año calendario

Período de espera: 12 meses

Los servicios dentales de mayor envergadura incluyen:

• Tratamiento de conducto para diente permanente una sola vez por diente de por vida
• Extracciones quirúrgicas (no incluye extracción opcional de dientes impactados no patológicos)
• Dentaduras postizas completas y parciales una vez cada 5 años calendario
• Coronas, empastes y puentes, 1 por cada diente cada 5 años calendario
• Mantenimiento periodontal dos veces al año y tratamiento de raspado y alisado radicular una vez por cuadrante cada 3 años calendario (no se aplican períodos de espera)

* Los servicios principales están cubiertos en un 50% después del deducible en Illinois, Connecticut y New York.

Cobertura en la red y fuera de la red: copago de $0

Período de espera: ninguno

Los servicios para el cuidado de la vista incluyen:

• 1 examen de rutina de la vista cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

Cobertura en la red: copagos de $0 excepto para audífonos

Período de espera: ninguno

Los servicios para la audición incluyen:*

• 1 examen de rutina de la audición por año de un proveedor de la red^†
• Sujeto al copago correspondiente, hasta 2 audífonos (1 por oído) cada año de las siguientes opciones de proveedores de la red^‡
  • Audífono de nivel avanzado (copago de $699 por oído)
    • Varios estilos y colores
    • Solo opciones desechables a batería
  • Audífono de nivel premium (copago de $999 por oído, copago adicional de $50 para audífonos recargables)
    • Varios estilos y colores
    • Opciones recargables y desechables a batería disponibles

* Los servicios para la audición no están disponibles en New York.

^† Los exámenes de audición están cubiertos para proveedores fuera de la red con una asignación de $45 en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

^‡ Los audífonos no están cubiertos en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.