Información del plan

Cómo usar un plan de seguro médico

Para aprovechar al máximo su plan de salud, debe saber cómo usarlo. La información a continuación explica los conceptos básicos del uso de un plan de salud. También puede encontrar los significados de los términos comunes en el área de atención de la salud.

Nota: la siguiente información corresponde únicamente al seguro médico que tiene a través de su empleador o al seguro médico individual que contrata directamente, incluso los planes de Humana adquiridos en el mercado de la atención a la salud federal o estatal (por ejemplo, healthcare.gov). Esta información no corresponde a los afiliados de Medicare o Medicaid, que deben consultar su Evidencia de cobertura o al manual para afiliados para obtener informacion sobre el plan. Si tiene preguntas, puede llamar al número de servicio para afiliados que figura en su tarjeta de identificación del afiliado de Humana para obtener información o asistencia.

Cómo obtener ayuda en otro idioma o en otro tipo de comunicación

Humana ofrece servicios de intérpretes gratuitos para los afiliados que no hablan inglés o necesitan ayuda para comunicarse. Humana también ofrece servicios de interpretación oral sin costo alguno, así como también leguaje de señas y formatos alternativos como Braille, audio e impresiones en letra más grande. Puede obtener más información en este enlace: Recursos de accesibilidad, o puede llamar al número de teléfono de servicio para afiliados que figura en su tarjeta de identificación de Humana.

Comprender su plan

Puede acceder rápidamente a información sobre su cobertura de la siguiente manera:

Obtenga los detalles de su plan en línea en cualquier momento:

  1. Visite Humana.com e ingrese a su cuenta personal. Si no ha ingresado nunca, ¡es fácil! Solo tiene que hacer clic en "Inscribirse ahora como nuevo usuario".
  2. Una vez que se haya inscrito, seleccione "Cobertura, reclamaciones y gastos" en la barra del menú que aparece en la parte superior de la pantalla.
  3. Seleccione el enlace "Ver cobertura" debajo del nombre de su plan de salud.
  4. Haga clic en el enlace "Detalles de cobertura". Puede imprimir el documento con los detalles de su cobertura si lo desea, o puede consultarlo en línea en cualquier momento.

Este documento con los detalles de su cobertura le informa acerca de su plan de salud, qué cubre y qué no cubre. También detalla los límites de su cobertura.

También puede llamar al número de servicio para afiliados que figura en el reverso de su tarjeta de identificación en cualquier momento si tiene preguntas.

Comprender sus costos

Estos son algunos términos básicos sobre la atención de la salud y sus significados, además de algunos ejemplos de costos. Para obtener más información sobre su plan específico, revise los detalles de su cobertura en línea según se indica más arriba, o llame al servicio para afiliados al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de Humana.

Reclamación

Una reclamación es una solicitud de pago, o una factura, que los proveedores (médicos, hospitales y demás) le envían a Humana por los servicios prestados. Esta factura tiene un código especial por cada servicio que recibió. También contiene los honorarios habituales del médico por cada servicio. Cuando Humana recibe esta factura, se convierte en una reclamación. Una vez que Humana procesa su reclamación, usted obtiene una explicación de beneficios (EOB) con el detalle de lo que hemos abonado y de lo que usted debe.

Pago de reclamaciones

Por lo general, si recurre a un proveedor de su red de Humana, el proveedor envia la reclamación a Humana en su nombre. Sin embargo, es posible que a veces tenga que pagarle al proveedor. En ese caso debe solicitarnos que le reintegremos el dinero que debemos por los servicios cubiertos por su plan de salud. Este es el procedimiento para solicitar el reintegro de su dinero por un servicio que pagó usted mismo: Simplemente envíe la factura del proveedor donde especifica los servicios y una copia de su tarjeta de identificación de Humana a la dirección del departamento de reclamaciones que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana. Asegúrese de que el nombre del paciente y su número de identificación de Humana figuren en la factura. Si tiene consultas sobre sus reclamaciones, llame a Servicios para afiliados.

Coaseguro

Después de pagar los deducibles del plan, puede ser responsable del pago de un porcentaje de los costos de los servicios que recibe. Esto se denomina "coaseguro". Por ejemplo, si su plan de salud paga el 70% de los costos, el pago de su coaseguro es del 30% restante.

Copago

El copago es el monto fijo que paga a un proveedor de servicios de salud o farmacia al momento del servicio. Los copagos varían según su plan y los servicios que recibe. Por ejemplo, su plan puede exigir $40 de copago por una consulta médica.

Deducible

Su deducible es el monto que paga para cubrir ciertos gastos médicos antes de que su plan de seguro comience a pagar los costos. Su plan puede tener un deducible para atención médica y otro deducible separado para medicamentos recetados. Además, si su plan tiene beneficios para la atención fuera de la red de proveedores de Humana, el plan tendrá deducibles separados para la atención dentro y fuera de la red. Consulte los detalles de cobertura de su plan para ver qué deducibles tiene. Por lo general, si su plan requiere copagos, son los pagos en efectivo que hace además de su deducible.

Auque su plan no comience a pagar ninguno de sus gastos médicos hasta que haya alcanzado el deducible, no significa que usted paga el precio completo. Recibe la tarifa negociada entre Humana y los proveedores de la red por los servicios que debe pagar hasta que alcance el deducible. Por ejemplo: John no alcanzó el deducible de su plan de salud de $3,000 este año. Solo ha tenido gastos médicos de alrededor de $400 hasta el momento. John visita a un médico de la red de Humana debido a una enfermedad y el médico envía una reclamación a Humana por $95. Humana tiene un contrato con el médico que incluye la tarifa negociada de $60 por consultas médicas. John recibirá una Explicación de beneficios (EOB) de parte de Humana en la que se le indica que le debe al médico la tarifa negociada de $60, en vez de la factura completa por $95. El médico debe aceptar la tarifa negociada como pago completo.

Monto máximo de gastos de desembolso personal

La mayoría de los planes de Humana le ayudan a protegerse con un monto máximo de desembolso personal. Es el monto máximo que paga por la atención médica cubierta en un año del plan. Al usar servicios médicos, la parte del costo que usted paga (por ejemplo, copagos y deducibles) se suma durante todo el año del plan. Una vez que sus pagos alcanzan el monto máximo de desembolso personal, su plan paga el 100 por ciento de los servicios cubiertos. Consulte el material informativo de su plan para ver más detalles.

Pago a proveedores

Puede pagar su parte de los costos de la atención médica o los medicametos recetados de varias maneras. El pago depende de lo que acepte el proveedor: efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Si tiene una Cuenta de ahorros para la salud (HSA), puede usarla para hacer pagos a los proveedores.

Proveedor

El proveedor es la persona o el centro que le ofrece atención média. Los proveedores incluyen médicos, hospitales, clínicas, centros para atención de urgencias y otros profesionales y centros de atención de la salud. Puede encontrar un proveedor en su red a través del enlace "Encontrar un médico" en este sitio Web.

Obtener atención médica

Este material se ofrece con fines informativos únicamente y no debería ser considerado como asesoramiento médico ni utilizado como sustituto de una consulta a un profesional médico con licencia. Debe consultar con su médico para determinar qué es lo adecuado para usted.

La atención correcta, cuando la necesita

Con su plan de salud de Humana tiene acceso a servicios de atención de la salud de médicos, clínicas, centros para atención de urgencias y hospitales de la red de su plan. Al usar estos proveedores de salud cuando necesita atención, puede ahorrar tiempo y dinero. Estos son algunos lugares que puede visitar según el tipo de atención que necesite:

Médico

Su primera opción es siempre su médico de atención primaria, a menos que sea una emergencia. De hecho, al ir a su médico para hacerse un chequeo de ateción preventiva, cubierto por la mayoría de los planes sin costo adicional, le da la posibilidad a su médico de conocerlo para poder ayudarle a lograr un bienestar de por vida.

Clínica en minoristas

Por lo general puede encontrar estas clínicas en supermercados o farmacias. Por lo general, el horario de atención coincide con el horario comercial. Por lo general no necesita programar una cita para tratamientos de bajo costo de afecciones menores. Consulte el directorio de proveedores para ver qué clínicas están disponibles en la red de su plan.

Centro para atención de urgencias

Tanto un centro para atención de urgencias como una clínica son buenas opciones si su médico no está diponible y necesita atención de inmediato por cuestiones tales como una gripe, infecciones, quemaduras menores o esguinces. No tiene que programar una cita y la mayoría también atiende de noche y los fines de semana. Si el consultorio de su médico está cerrado, el centro para atención de urgencias es una buena opción porque:

  • Por lo general no exigen cita previa
  • Están abiertos hasta más tarde que la mayoría de los consultorios médicos
  • Ofrecen una atención más rápida a un precio más bajo que la mayoría de las salas de emergencia de los hospitales.

Consulte su directorio de proveedores para ver qué centros para atención de urgencias están disponibles en la red de su plan.

Sala de emergencias

Si tiene una lesión o afección crítica, vaya siempre a la sala de emergencias, preferentemente en un hospital de la red, o llame al 911. Si piensa que tiene una afección grave, como un accidente cerebrovascular o un infarto, elija el camino seguro. Busque atención de emergencia de inmediato si tiene alguno de los siguientes síntomas:

  • Dolor en el pecho
  • Dificultad para respirar
  • Intoxicación
  • Sangrado o vómitos que no se detienen
  • Quemaduras, cortes o quebraduras graves
  • Pérdida del conocimiento
  • Señales y síntomas de accidente cerebrovascular
  • Riesgo de vida o de las extremidades

Son solo ejemplos de situaciones que requieren tratamiento en la sala de emergencias. Obtenga más información en este enlace: Información sobre atención de emergencia.

Su plan cubre emergencias reales en proveedores dentro y fuera de la red, sin necesidad de remisiones ni autorizaciones previas.

Puede buscar "Hospital" en la herramienta de búsqueda "Encontrar un médico" en línea de Humana para buscar una sala de emergencias de un hospital de su red de Humana. Luego ponga la información en un lugar donde le resultará fácil encontrarla. Quizá quiera colocarla cerca de su teléfono o sobre el refrigerador. De esta forma, si llega a tener una emergencia médica, igual podrá utilizar un centro médico que sea parte de la red de su plan y ahorrar dinero.

Línea de asesoramiento por enfermera HumanaFirst

Si usted no sabe con certeza dónde solicitar atención médica, llame a la línea de asesoramiento por enfermera de HumanaFirst®. Puede llamar al 1-800-622-9529 en cualquier momento, las 24 horas del día. Si tiene su seguro de Humana a través de su empleador, pregúntele si este servicio es parte de su plan.

Centros para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos

Los centros para pacientes ambulatorios pueden prestar muchos servicios, incluso algunos exámenes y cirugías. Los lugares donde se practican cirugías fuera del ámbito hospitalario se llaman "centros quirúrgicos". Si su médico le solicita exámenes o una cirugía, pregúntele si puede realizarlos en un centro para pacientes ambulatorios o en un centro quirúrgico. Pueden ser más fáciles de usar y cuestan menos que asistir a un hospital. Consulte su directorio de proveedores para ver qué centros de cirugía y atención ambulatoria están disponibles en la red de su plan.

Atención en el hospital

Es posible que deba permanecer en el hospital por alguna afección. La atención hospitalaria por lo general es muy costosa y probablemente tenga otras opciones en algunos casos. Consulte con su médico antes de tomar cualquier decisión acerca de recibir atención en un hospital. Pregúntele a su médico si puede ir a un centro de atención ambulatoria o a un centro de atención de urgencia en vez de ir al hospital. Si realmente necesita ir a un hospital, no olvide elegir un hospital que pertenezca a la red de su plan.

Atención lejos de casa

Cuando está de viaje, puede ahorrar dinero si usa proveedores de su red de Humana. Si está lejos de casa, llame al número que figura en su tarjeta de identificación de Humana para encontrar un proveedor de la red. O bien, antes de irse, ingrese a su cuenta personal en Humana.com y use la herramienta de búsqueda "Encontrar un médico" para buscar médicos y hospitales en el área que está por visitar. Es probable que su plan de salud no le permita usar proveedores que no están dentro del área de servicio de su plan. Vea los detalles de su cobertura o llame a Servicios para afiliados para obtener detalles específicos de su plan.

Si necesita atención de emergencia cuando esté de viaje, vaya a una sala de emergencias. Su plan cubre emergencias reales en proveedores dentro y fuera de la red.

Si está de viaje y se enferma, llame al Servicio para afiliados para ver si su plan ofrece atención en centros de urgencias o clínicas dentro de la red en el área donde se encuentra.

Encontrar un proveedor en su red

¿Qué es una red?

Una red es un grupo de proveedores en cierta área de servicio que tiene un contrato para trabajar con Humana. Estos proveedores acuerdan ofrecer servicios de atención de la salud a costos más bajos. Cuando visita proveedores en la red, normalmente paga menos por los servicios y el proveedor envía sus reclamaciones a Humana en su nombre. Cuando visita a un proveedor que no es parte de su red, usted paga más por su atención. Es posible que usted también tenga que presentar sus propias reclamaciones. Algunos planes no ofrecen ninguna cobertura para la atención recibida de proveedores que no pertenecen a la red, excepto en emergencias con riesgo de vida. Lea la información de su cobertura o llame al Servicio para afiliados para obtener detalles específicos sobre su plan.

Elegir un médico de atención primaria (PCP) entre los médicos en la red de Humana

Además de ir a un médico de atención primaria, muchos de nosotros también vamos a especialistas de vez en cuando. Esta es una buena manera de llevar un registro de toda la atención médica. Elija un médico de familia o un médico de atención primaria (PCP) que coordine su atención. De esta forma se asegurará de que todos sus exámenes, medicamentos y atención de cualquier especialista pasen por una persona de su confianza. Esto evitaría que le hagan el mismo examen dos veces o que le suministren dos medicamentos que, al combinarlos, podrían perjudicar su salud. Con un médico de familia puede ahorrar tiempo y dinero. También puede ayudarle a prevenir problemas de salud.

Recuerde que con algunos planes, debe elegir un médico de atención primaria que supervise su atención médica y le dé las remisiones cuando necesite ir a un especialista. Revise su póliza para ver si su plan en particular lo requiere.

Encontrar un médico

Humana tiene distintas redes de proveedores para los distintos planes de salud, por lo que es de suma importancia que elija proveedores de la red específica de su plan. Busque proveedores con la herramienta "Encontrar un médico o farmacia" que está en la página principal de Humana.com. Al comenzar la búsqueda, puede ingresar su número de identificación del afiliado que figura en su tarjeta de identificación de Humana para ver solamente los proveedores que pertenecen a la red de su plan de salud.

O bien puede ingresar a su cuenta personal en Humana.com y usar la herramienta "Encontrar un médico". Al ingresar, la herramienta de búsqueda selecciona automáticamente la red de proveedores correspondiente a su plan. Leer más acerca de cómo ahorrar dinero al usar proveedores en la red.

Puede encontrar un proveedor por:

  • Ubicación: puede elegir alguien cerca de su residencia o en un condado o código postal particular.
  • Tipo de proveedor: vaya al proveedor o especialista que necesita, incluso médicos, hospitales, clínicas, farmacias y demás.
  • Nombre: puede buscar a un proveedor específico por nombre.
  • Idioma: puede buscar un médico que hable su idioma o el de su familiar.

Los resultados de su búsqueda aparecerán ordenados por apellido. Y obtendrá detalles como la dirección, número de teléfono y horario de atención. También obtendrá instrucciones para llegar al consultorio del proveedor.

Salud mental

Llame al número de Servicios para afiliados que figura en su tarjeta de identificación de Humana antes de buscar un proveedor de salud mental en este sitio Web. Algunos planes de salud usan una red de proveedores diferente para los servicios de salud mental. Nuestros especialistas en servicios al afiliado pueden ayudarle a encontrar los proveedores correspondientes a su plan. Si es una situación que pone en peligro la vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Aprovechar al máximo sus beneficios para medicamentos

Si su plan incluye beneficios para medicamentos, ingrese a su cuenta personal en Humana.com y consulte la página de farmacia en "Cobertura, reclamaciones y gastos" para obtener información útil sobre nuestros beneficios específicos. La página tiene una herramienta para precios de medicamentos con la que puede averiguar si su plan cubre un medicamento específico, calcular los costos y obtener información sobre los medicamentos genéricos y las alternativas de menor costo. También puede buscar una farmacia de la red de Humana, leer información sobre cómo adquirir medicamentos recetados con el servicio por correo y conocer las interacciones medicamentosas y los efectos secundarios.

Programas de salud especiales

Humana tiene programas especiales para afiliados, que se centran en ayudarle a cuidar su salud, mediante la detección de indicios tempranos de riesgos de salud, la garantía de una atención segura y eficiente en todos los niveles, y el control de las afecciones crónicas. Además, nuestro programa de coordinación de servicios médicos ofrece servicios de apoyo para afiliados con afecciones complejas o para quienes han sido hospitalizados. Una enfermera de Humana le ayudará a navegar por el sistema de atención de la salud y a coordinar los servicios de atención. Otros programas ayudan a la gente a controlar afecciones tales como diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades. Todos estos programas son voluntarios. Si es elegible y lo contactan acerca de uno de estos programas especiales, le sugerimos que participe, dado que la mayoría de los afiliados encuentran mucha utilidad en ellos. Puede dejar de participar en cualquier momento tras notificarle a su administrador de atención médica. Si necesita más información sobre estos programas de salud especiales, llame al servicio para afiliados al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación y lo pondremos en contacto con el administrador de atención médica.

Derechos y obligaciones de los afiliados

Como afiliado a un plan de Humana, usted tiene determinados derechos y obligaciones cuando recibe atención de proveedores de la red de Humana. La declaración sobre los derechos y las responsabilidades recuerda a los afiliados y proveedores de servicios de salud cuáles son sus roles complementarios en el mantenimiento de una relación productiva.

Ver Derechos de los afiliados

Programa para mejorar la calidad (QI)

Humana quiere ofrecerle atención de calidad, por lo que hemos desarrollado un programa de mejora continua. Lo denominamos programa de mejora de la calidad. El programa de mejora de la calidad de Humana incluye atención clínica, atención preventiva y servicios para afiliados. Haga clic aquí para ver el Informe de progreso de la mejora de calidad de Humana para obtener información sobre el programa de mejora de la calidad de Humana y el progreso hacia el cumplimiento de los objetivos.

Los afiliados también pueden obtener una copia impresa de la descripción y el informe de progreso del programa de mejora de la calidad (QI) llamando al 1-800-4-HUMANA (1-800-448-6262), o también pueden hacer comentarios por escrito sobre el programa QI y enviarlos a:

Departamento de normativa y operaciones de calidad de Humana

321 West Main, WFP 20

Louisville, KY 40202

Nueva tecnología médica

Humana toma decisiones constantemente sobre la cobertura de nuevos procedimientos y dispositivos médicos. El departamento de evaluación tecnológica de Humana evalúa dispositivos y procedimientos médicos nuevos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) para determinar si deberían ser cubiertos por los planes de salud de Humana. La revisión de Humana evalúa si el dispositivo o procedimiento ha sido estudiado y resultó efectivo y seguro de acuerdo a lo informado en bibliografía médica revisada por pares o recomendada por sociedades de especialidades médicas reconocidas en los Estados Unidos. La aprobación de la FDA depende de niveles razonables de seguridad, pero no confirma que un procedimiento sea necesariamente la mejor práctica médica. La evaluación de Humana ayuda a la organización a tomar decisiones proactivas en torno a la cobertura de nuestros afiliados, de manera que la atención a la que acceden sea clínicamente sólida y beneficiosa para su salud.

Administración de la utilización

En Humana se utiliza un proceso llamado administración de la utilización (UM, sigla en inglés) para determinar si un servicio o tratamiento es necesario por razones médicas y corresponde que su plan de beneficios autorice el pago. Humana no ofrece recompensas ni incentivos económicos a médicos ni a otros individuos ni empleados de Humana por denegar la cobertura o alentar la subutilización de los servicios. De hecho, Humana colabora con sus médicos y otros proveedores a fin de ayudarle a aprovechar al máximo la atención para su enfermedad.

Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con la administración de la utilización, el personal está a su disposición al menos ocho horas al día durante el horario normal de atención.

Humana pone a su disposición servicios gratuitos de interpretación para que los afiliados que no hablan inglés puedan obtener respuestas sobre la administración de la utilización. Los usuarios de sistemas TTY/TDD deben llamar al 1-800-833-3301 o 711.

Si alguna vez está en desacuerdo con una decisión de cobertura, puede solicitar un proceso de revisión independiente para su caso. Llame a Servicios para afiliados al número que figura en su tarjeta de identificación para informarse sobre el procedimiento.

Cómo presentar una queja

Si tiene un problema con Humana o con alguno de los proveedores de nuestra red, o no está conforme con la atención o los servicios que recibe, comuníquese con Servicios para afiliados llamando al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de Humana. Trataremos de resolver por teléfono cualquier problema que pueda tener. El Departamento de servicios para afiliados también puede proporcionarle información sobre cómo enviar una queja formal por escrito.

Cómo apelar una decisión

Comuníquese con Servicios para afiliados para hablar sobre las preguntas o preocupaciones que pueda tener acerca de la cobertura de su plan de salud. En general, la información o los problemas presentados se abordan de manera informal. Sin embargo, si no queda conforme con la forma en que se trató su caso, puede presentar una apelación formal. Su apelación puede referirse a cuestiones médicas o no médicas de su atención. La mayoría de las apelaciones se presentan cuando rechazamos o reducimos un servicio o pago de reclamación. El Departamento de servicios para filiados puede explicarle sus derechos de apelación y cómo enviar una. También se le puede enviar esta información por escrito.