¿Qué es una reclamación?

Es la información que envían sus médicos, hospitales y proveedores de servicios de atención de la salud a Humana para que se les pague por sus servicios. La factura tiene códigos especiales por cada servicio que usted recibió y por el costo habitual del médico por cada servicio prestado. Cuando Humana recibe esta factura, se convierte en una reclamación.

¿Cómo abona Humana los servicios de atención de la salud?

  • 1. Luego de que usted recibe los servicios de atención de la salud, el consultorio de su médico le envía una factura a Humana para recibir el pago.
  • 2. Usted recibe una declaración de Humana donde se resumen los servicios de atención y los costos.
    • ¿Le gustaría recibir las declaraciones por correo electrónico? - Cambie sus "Preferencias de comunicación" en Humana.com/logon.
      • En MyHumana, vaya a "Mi perfil" (parte superior derecha de la pantalla)
      • Vaya a "Mis preferencias de comunicación" y seleccione "correo electrónico"
  • 3. La mayoría de las reclamaciones se procesan en un par de semanas, pero algunas pueden demorar hasta 30 días.

Facturación de médicos y hospitales

Las facturas de médicos y hospitales a veces pueden generar confusiones, pero no tienen por qué ser algo complicado. A continuación, le indicamos aspectos importantes a tener en cuenta cuando reciba la factura de su médico u hospital.

1. Las facturas y la explicación de beneficios no son lo mismo. La EOB de Humana no es una factura. Es un resumen que explica la forma en que Humana procesó su reclamación. Se muestran 1) los cargos totales por los servicios que recibió, 2) cómo se aplicaron los beneficios de Humana y 3) lo que le cobrará el médico u hospital. Al mismo tiempo, su médico u hospital recibirá una explicación de envío de fondos (EOR) con la misma información que figura en su EOB. Esto le permite a su médico u hospital saber que Humana ha procesado su reclamación y les da la posibilidad de hacer los ajustes necesarios a su factura. La factura que su médico u hospital le envían incluye el saldo adeudado y la fecha de vencimiento del pago

Sugerencia: organice y guarde las facturas y EOB por si algún día necesita consultarlas.

2. Puede recibir varias facturas y EOB por la misma visita al hospital. En cada visita lo pueden atender varios médicos y otros profesionales médicos que no sean empleados del hospital. Además del hospital, todos estos médicos pueden facturar por separado.

Sugerencia: puede crear un archivo para las facturas y EOB que vienen de diferentes proveedores de atención a la salud, por ejemplo, el cardiólogo, radiólogo, anestesiólogo o técnico de laboratorio.

3. Puede recibir facturas aunque tenga seguro. Su médico u hospital pueden enviarle una factura antes de que Humana procese su reclamación. Dicha factura puede indicar que usted debe el total del monto pero, en términos generales, los médicos y hospitales envían una factura actualizada después de que Humana procesa su reclamación. Esta factura actualizada debe basarse en el monto que resta después que Humana haya procesado su reclamación. Humana también le enviará una EOB que le indica lo que debe abonar.

Sugerencia: conozca sus beneficios. Guarde una copia de la EOB y compárela con sus facturas para verificar que todo esté bien.

Información importante sobre servicios fuera de la red en caso de emergencias

Su póliza incluye un grupo de médicos, hospitales y clínicas que se denomina una red. Los servicios de emergencia prestados por médicos y hospitales fuera de su red tendrán costos más elevados. La cantidad que cubre Humana por servicios de emergencia según lo establecido en su póliza se basa en la cantidad de disposiciones de la póliza, que incluye la tarifa máxima permisible. El médico u hospital le envían una factura por el monto adicional que adeuda. Estos cargos son aparte de su deducible anual o sus gastos máximos de desembolso personal por el año.

4. Humana procesa las reclamaciones en el orden en que las recibe. Las reclamaciones no siempre se procesan teniendo en cuenta la fecha en la que se proporcionaron los servicios.

5. Es posible que Humana necesite información adicional de su proveedor. En ciertas circunstancias, es posible que Humana solicite los expedientes médicos o notas de la salas de emergencia, a fin de completar el procesamiento de su reclamación. Si se requiere que usted, su médico o el hospital proporcionen información, recibirá una notificación.