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Formulario de reclamación de beneficios de salud (200 Kb)

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Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Inglés (135 Kb)

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Formulario general para presentar reclamaciones de beneficios de farmacia.

Formularios de solicitud para quejas formales y apelaciones
Afiliados a un plan individual y familiar

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de los CMS (el enlace se abre en una nueva ventana) .

Exención de reconsideración del proveedor (42 Kb)

Formularios de cuenta de ahorros para la salud de UMB

Formularios de farmacia por correo de Humana

Michelle's Law

Ley federal "Michelle's Law", HR 2851 (32 Kb)

Procedimiento para la continuación de cobertura de estudiantes a tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Formulario de reclamación por productos de protección financiera (FPP)

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Bloqueo de un sitio Web (53 Kb)

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