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Formularios médicos

Formulario de reclamación de beneficios de salud (200 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Formularios de farmacia

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare (324 Kb)(el PDF abre en una ventana nueva)

Formulario de reclamación de medicamentos recetados (200 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Inglés (135 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare - Español (317 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

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Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Español (288 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Formulario general para presentar reclamaciones de beneficios de farmacia.

Formularios de solicitud para quejas formales y apelaciones
Afiliados a un plan individual y familiar

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de los CMS (el enlace se abre en una nueva ventana) .

Exención de reconsideración del proveedor (42 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Formularios de cuenta de ahorros para la salud de UMB

Formularios de farmacia por correo de Humana

Michelle's Law

Ley federal "Michelle's Law", HR 2851 (32 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Procedimiento para la continuación de cobertura de estudiantes a tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Formulario de reclamación por productos de protección financiera (FPP)

Los beneficios voluntarios en el lugar de trabajo y los productos de protección financiera se trasladaron a Manhattan Life, quien los ofrecerá. Si necesita asistencia, llame al 855-448-6982

Formulario de servicio por productos de protección financiera (FPP)

Otro

Bloqueo de un sitio Web (53 Kb) (el PDF abre en una ventana nueva)

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

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Formularios de seguro de vida

Formulario de autorización para seguro de vida (48 KB) (el archivo pdf abre en una ventana nueva))