Cómo abordar los problemas de fraude, uso indebido y abuso

Como parte de nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de atención de la salud, Humana se ha comprometido a detectar, corregir y prevenir el fraude, uso indebido y abuso.

El éxito de este esfuerzo es esencial para mantener un sistema de atención de la salud que sea asequible para todos. Humana tiene una campaña nacional permanente para divulgar de qué forma los médicos y otros proveedores de atención médica contratados, así como los socios comerciales, pueden ayudar con la detección, corrección y prevención de casos de fraude, uso indebido y abuso.

¿Qué son el fraude, uso indebido y abuso?

En términos generales, fraude se define como el acto de ejecutar o intentar ejecutar de manera deliberada un plan o argucia para defraudar a un programa de beneficios de atención médica u obtener (a través de declaraciones o promesas falsas o fraudulentas) dinero o bienes que son propiedad o están bajo la custodia o el control de algún programa de beneficios de atención médica. (18 U.S.C. § 1347)

Uso indebido hace referencia a la utilización en exceso de los servicios u otras prácticas que resulten, de manera directa o indirecta, en costos innecesarios para el sistema de salud, incluidos los programas Medicare y Medicaid. Por lo general no se considera resultado de acciones de negligencia criminal, sino del uso indebido de recursos.

Se considera abuso el pago de artículos o servicios cuando no existe derecho legal a ese pago y el individuo o la entidad no ha tergiversado deliberada y/o intencionalmente los hechos para obtener el pago.

Capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso y sobre normativa general

Humana utiliza contenido para capacitaciones publicado por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) que aborda este tema. A los fines de las relaciones contractuales entre los proveedores de atención médica y socios comerciales* con Humana, esta capacitación y todas las referencias y requisitos relacionados con las Partes C y D de Medicare son aplicables a todas las líneas de negocios de Humana. Esto incluye planes comerciales, las partes C y D de Medicare, planes duales de Medicare-Medicaid y Medicaid.

Los proveedores de servicios de salud contratados y los socios comerciales que respaldan los productos de Medicare y/o Medicaid de Humana, deben capacitar a sus empleados y personal de apoyo con los contenidos de los CMS para cumplir con ciertas obligaciones contractuales con Humana.

*Los CMS las designan como entidades relacionadas, dependencias o de nivel uno (FDR).

Cómo acceder al material de capacitación de los CMS

Versión en inglés

  1. Visite http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/ProviderCompliance.html, abre en una ventana nueva
  2. Desplácese hasta la sección "Recursos relacionados con el fraude y el abuso".
  3. Haga clic en "Preguntas frecuentes sobre capacitación normativa y sobre fraude, uso indebido y abuso en las Partes C y D de Medicare".
  4. Siga las instrucciones que figuran en el documento de los CMS

Otros requisitos del programa de comformidad normativa para FDR

En los documentos que figuran en las siguientes secciones de esta página se describen otros requisitos del programa de conformidad normativa para los FDR que trabajan con productos de Medicare y/o Medicaid de Humana, pero no son los únicos.

Normas de conducta

Aquí publicamos nuestro documento "Ethics Every Day" (Ética en el Trabajo Diario) para proveedores de salud contratados y socios comerciales, que está alineado a las normas de conducta de los empleados de Humana. Invitamos a los proveedores de atención médica contratados y a nuestros socios comerciales a que revisen esta información lo antes posible.

"Ethics Every Day" (Ética en el Trabajo Diario) para proveedores de salud contratados y socios comerciales

Ethics Every Day for Contracted Healthcare Providers and Business Partners - Inglés (3 MB) , PDF, abre en una ventana nueva

"Ethics Every Day" (Ética en el Trabajo Diario) para proveedores de salud contratados y socios comerciales - Español (3 MB) , PDF, abre en una ventana nueva

Política de conformidad

Esta política define el vigoroso y explícito compromiso organizacional de Humana para la conducción de sus actividades de forma ética, con integridad y con apego a las leyes, regulaciones y requisitos correspondientes. Humana exige a sus proveedores de atención médica contratados y socios comerciales que asuman un compromiso de conducta ética similar y garantizar que ellos, sus empleados y entidades derivadas que trabajan con Humana adherirán a los principios guía que se describen en esta política.

Política de adhesión normativa para proveedores de servicios de salud contratados y socios comerciales

Política de adhesión normativa para proveedores de servicios de salud contratados y socios comerciales - Inglés (2 MB) , PDF, abre en una ventana nueva

Política de adhesión normativa para proveedores de servicios de salud contratados y socios comerciales - Español (2 MB) , PDF, abre en una ventana nueva

Cómo informar sobre fraude, uso indebido y abuso

Si sospecha de fraude, uso indebido o abuso en el sistema de atención de la salud, debe informarlo a Humana y nosotros investigaremos. Sus acciones pueden ayudar a mejorar el sistema de atención de la salud y a reducir los costos para nuestros afiliados, clientes y socios comerciales.

Para informar sobre la sospecha de fraude, uso indebido o abuso, puede comunicarse con Humana en una de estas formas:

  • Teléfono: inglés 1-800-614-4126
  • Fax: 1-920-339-3613
  • Correo electrónico: siureferrals@humana.com
  • Correspondencia: Humana, Special Investigation Unit, 1100 Employers Blvd., Green Bay, WI 54344
  • Línea de Ética: 1-877-5-THE-KEY (1-877-584-3539)
  • Sitio web de la Línea de Ayuda de Ética para presentar denuncias:www.ethicshelpline.com, abre en una ventana nueva

Tiene la opción de que su informe sea anónimo. Toda la información que reciba o descubra la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) será tratada como confidencial, y los resultados de las investigaciones se abordarán únicamente por personas que tengan motivos legítimos para recibir la información (por ejemplo, las autoridades estatales y federales, el departamento de derecho corporativo, los directores médicos del área comercial o los gerentes sénior de Humana).

Otra opción es enviar en línea el Formulario de remisión de investigaciones especiales, completando el formulario mediante el enlace a continuación.

Si es un proveedor de servicios médicos, dentales o de farmacia y tiene una inquietud sobre un tema ya denunciado a SIU, puede hacer el seguimiento completando un formulario de solicitud de contacto de SIU.

Herramientas y recursos de SIU

La SIU de Humana utiliza herramientas de software que permiten detectar y prevenir fraudes en la atención de la salud. Este software para detección de fraude nos permite evaluar las reclamaciones en busca de un posible fraude, antes de efectuar algún pago.

La SIU utiliza los siguientes recursos para apoyar sus investigaciones:

Lo que hacemos

Nuestro proceso investigativo variará, dependiendo de la situación y de la denuncia. Nuestros pasos de investigación pueden incluir lo siguiente:

  • Contacto con las partes pertinentes para recabar información. Eso puede incluir el contacto con afiliados para obtener una comprensión más adecuada de la situación. Por ejemplo, podemos contactarnos con un afiliado para indagar sobre una visita al consultorio de su médico. Podremos pedirle al afiliado que nos describa los servicios que recibió, quien se los proveyó, cuánto tiempo estuvo en el consultorio, etc.
  • Solicitudes de registros médicos, dentales o farmacéuticos. Lo hacemos para validar que los registros respaldan los servicios facturados. Es importante que el proveedor de servicios de salud envíe los registros completos tal como se los solicitamos. Nos valemos de esta información para tomar una decisión justa y apropiada.
  • Notificación de un presunto fraude o abuso a las fuerzas de seguridad y a los CMS, si corresponde, incluido el Contratista de Integridad de Medicamentos de Medicare (MEDIC) para la Parte C (cobertura médica) y la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) de Medicare, y cualquier otra agencia federal y/o estatal que corresponda.

Problemas de codificación y facturación más comunes

Algunos de los problemas de codificación y facturación más comunes son:

  • Facturar servicios no prestados
  • Facturar servicios con una frecuencia que indica que el proveedor es un caso atípico en relación con sus pares
  • Facturar servicios no cubiertos con un código CPT, HCPCS y/o de diagnóstico incorrecto para que se cubran esos servicios
  • Facturar servicios que en realidad fueron prestados por otro proveedor
  • Utilizar un código superior al correcto
  • Usar incorrectamente modificadores, por ejemplo modificadores 25 y 59
  • Desdoblar paquetes
  • Facturar más unidades que las provistas
  • Falta de documentación en los registros para avalar los servicios facturados
  • Servicios prestados por un proveedor no matriculado y facturados a nombre de proveedores con matrícula, es decir alterar los registros para obtener los servicios cubiertos
  • Alteración de registros para lograr que se cubran servicios