Derechos de privacidad individual

Formularios de derechos individuales

Este formulario le otorga permiso a Humana para divulgar su información a una persona de confianza que usted escoja. El formulario que aparece a continuación le permite seleccionar el nivel de información que compartirá con su persona de confianza. Puede especificar toda la información que desee, información propia de un tratamiento o lesión, o algo diferente. Este formulario se actualizó por última vez en enero de 2017.
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Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva
Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Hemos creado, exclusivamente para nuestros afiliados a CompBenefits, una versión de este formulario para que utilice cuando quiera autorizar a CompBenefits a compartir su información con la(s) persona(s) de confianza que elija. El formulario que aparece a continuación le permite seleccionar el nivel de información que compartirá con su persona de confianza. Puede especificar toda la información que desee, información específica acerca de un tratamiento, o algo diferente. Este formulario fue actualizado por última vez en julio de 2009.
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Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Este formulario otorga permiso a la sección de beneficios voluntarios en el lugar de trabajo, a compartir su información a las personas de confianza que designe. El formulario que aparece a continuación le permite seleccionar el nivel de información que compartirá con su persona de confianza. Puede especificar toda la información que desee, información propia de un tratamiento o lesión, o algo diferente. Este formulario fue actualizado por última vez en junio de 2016.
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Este formulario revoca el permiso antes otorgado a Humana para divulgar la información de salud protegida de un afiliado a otras personas designadas en el formulario. Este formulario fue actualizado por última vez en noviembre de 2016.
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Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida

Hemos creado, exclusivamente para nuestros afiliados a CompBenefits, una versión de este formulario para que utilice cuando quiera revocar el permiso antes otorgado a CompBenefits para divulgar la información de salud protegida de un afiliado a otras personas designadas en el formulario. Este formulario se actualizó por última vez en enero de 2011.
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Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Este formulario solicita una lista de las divulgaciones que realizó Humana de la información de salud protegida de un afiliado. Las divulgaciones realizadas por operaciones de pago y planes de salud no se incluyen de este proceso. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Solicitud de justificación de divulgaciones - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de justificación de divulgaciones - Spanish, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario solicita la corrección de la información de salud protegida creada por Humana que el afiliado considera incorrecta o incompleta. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Solicitar la corrección de su información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Mediante este formulario se solicita una inspección o copia de la información de salud protegida de un afiliado en posesión de Humana. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Solicitud de acceso a información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Este formulario solicita que la divulgación de la información de salud protegida de un afiliado se limite o restrinja a determinadas personas tales como un pariente, amigo, cónyuge, médico o cualquier otra persona. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Solicitud de restricción de la información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Este formulario cancela una restricción previamente solicitada de la información de salud protegida de un afiliado. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Solicitud de levantamiento de la restricción - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de levantamiento de la restricción - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario solicita que Humana se comunique con un afiliado sobre la información de salud protegida de una manera diferente durante situaciones que ponen en riesgo la vida. Algunos ejemplos de medios alternativos incluyen teléfono, correo postal, correo electrónico u otra dirección. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Solicitud de comunicaciones alternativas - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
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Este formulario documenta un problema o inquietud si un afiliado cree que se violaron sus derechos de privacidad. Este formulario fue actualizado por última vez en octubre de 2016.
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Formulario de queja de privacidad de HIPAA - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Formulario de queja de privacidad de HIPAA - Español, PDF, abre en una ventana nueva