Formulario de remisión de investigaciones especiales

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Detállenos la situación que quiere denunciar

¿Es el afiliado afectado un miembro de Medicare? No No sé
¿Es el afiliado afectado un miembro de Medicaid? No No sé
Tema a investigar Proveedor Nombre(s) del(de los) proveedor(es) Paciente Nombre(s) del(de los) pacientes Agente Nombre(s) del(de los) agentes Otra persona o grupo Nombre(s) de otra(s) persona(s) o grupo(s)
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