Asistencia y protección

Derechos de Medicare Su derecho a apelar y otras protecciones

Los planes de Humana Medicare están diseñados para ayudarle a recibir los servicios que necesita cuando los necesita.

Humana y los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) quieren que usted conozca sus derechos y protecciones como afiliado de Medicare Original, Medicare Advantage y planes de medicamentos recetados de Medicare.

Derecho a apelar por servicios denegados

Si tiene Medicare, usted tiene ciertos derechos garantizados, como el derecho a un proceso justo, eficiente y oportuno para apelar decisiones relacionadas con servicios o el pago de la atención de la salud. No importa que plan de Medicare tenga, siempre tiene derecho a apelar. Algunas razones para apelar incluyen:

  • Un artículo o servicio que recibió no está cubierto, y usted cree que si debería estarlo
  • Se le niega un artículo o servicio, y usted cree que debería ser pagado
  • Tiene inquietudes con respecto al monto que pagó Medicare

Respuestas a sus preguntas sobre apelaciones

¿Dónde puedo encontrar información sobre cómo presentar una apelación?

  • Medicare partes A y B: consulte el Resumen de Medicare (MSN)
  • Medicare Advantage u otros planes de salud de Medicare: revise el material informativo de su plan de salud
  • Plan de medicamentos recetados de Medicare: revise el material informativo de su plan de medicamentos
  • Plan de seguro complementario de Medicare: revise el material informativo de su plan complementario de Medicare

Si decide presentar una apelación, pida a su médico o proveedor toda información que pueda ser útil en su caso.

¿Cómo sé si se me niega un servicio?

  • Si quiere saber si un servicio tiene cobertura, usted o su proveedor puede solicitar una determinación de cobertura anticipada o una determinación previa al servicio.
  • Usted y su proveedor recibirán una carta de notificación sobre la decisión.
  • Si se rechaza la solicitud y usted quiere el servicio de todas maneras, deberá pagar para recibirlo.

¿Cómo me aseguro de que se facturó el servicio a Medicare?

Si no está seguro si se facturó a Medicare por los servicios que usted recibió:

  • Solicite un informe detallado a su proveedor de atención de la salud. En este se detallará cada artículo o servicio de Medicare que usted recibió por parte de un proveedor. Debe recibirlo dentro de los 30 días.
  • Además, puede revisar su notificación previa al beneficiario para ver si se facturó el servicio a Medicare. Si no se facturó el servicio a Medicare, puede solicitar un "giro a la vista".

Si tiene un plan Medicare Advantage, otro plan de salud de Medicare o un plan de medicamentos recetados de Medicare, llame a su plan para averiguar si se cubrirá un artículo o servicio. El plan se lo debería informar si usted lo solicita.

Apelaciones por vía rápida

Si usted está inscrito en Medicare partes A y B tiene derecho a una apelación por vía rápida cuando los servicios de su proveedor están a punto de finalizar. La apelación por vía rápida se denomina revisión rápida.

¿Califico para una revisión rápida?

Puede obtener una revisión rápida siempre que se le dé de alta (o se interrumpan los servicios) de un hospital, una instalación de enfermería especializada, una agencia para la atención médica en el hogar, un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios o un hospicio.

¿Cuándo debo apelar?

  • Recibirá una notificación de su proveedor que le indicará cómo solicitar una apelación si cree que sus servicios se interrumpirán demasiado pronto.
  • Podrá recibir una revisión rápida de esta decisión, con médicos independientes que observen su caso y decidan si sus servicios deben continuar
  • Si decide presentar una apelación, pida a su médico toda información que pueda ser útil en su caso
  • Es posible que tenga otros derechos de apelación si no presenta la apelación por vía rápida dentro del tiempo establecido

Medicare Advantage y otros planes de salud de Medicare

Si está inscrito en un plan de salud de Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare, tiene derecho a un proceso de apelaciones por vía rápida.

¿Califico para una revisión rápida?

Puede obtener una revisión rápida siempre que se le dé de alta (o se interrumpan los servicios) de una instalación de enfermería especializada, una agencia para la atención médica en el hogar, un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios o de atención en hospital como paciente interno.

¿Cuándo debo presentar una apelación?

  • Recibirá una notificación de su proveedor o plan que le indicará cómo solicitar una apelación si cree que sus servicios se interrumpirán demasiado pronto.
  • Podrá recibir una revisión rápida de esta decisión, con médicos independientes que observen su caso y decidan si sus servicios deben continuar.
  • Es posible que tenga otros derechos de apelación si no presenta la apelación por vía rápida dentro del tiempo establecido

¿Puedo apelar las decisiones de mi plan de medicamentos recetados de Medicare?

Sí. Tiene derecho a recibir una explicación por escrito de su plan de medicamentos recetados de Medicare. Algunas razones por las que puede solicitar una explicación por escrito son:

  • El farmacéutico le dice que su plan de medicamentos no cubrirá una receta
  • Se le pide que pague más de lo que usted cree que debería pagar
  • Usted y su médico creen que necesita un medicamento que no está en la lista de medicinas cubiertas de su plan.

Si no está de acuerdo con la información proporcionada por el farmacéutico, puede comunicarse con su plan de medicamentos para solicitar una determinación de cobertura. La farmacia le dará o mostrará una notificación que explique cómo comunicarse con su plan de medicamentos.

¿Cuán rápido recibiré una explicación por escrito?

Una vez que su plan de medicamentos reciba su solicitud para una determinación de cobertura, el plan de medicamentos tiene 72 horas (para una solicitud estándar) o 24 horas (para una solicitud rápida) para tomar una decisión.

¿Cuándo debo presentar una apelación?

Si no está de acuerdo con la explicación por escrito del plan de salud o medicamentos, tiene derecho a apelar.
  • Debe solicitar la apelación dentro de los 60 días calendarios desde la fecha de la decisión.
  • Se debe hacer una solicitud estándar por escrito a menos que su plan acepte solicitudes por teléfono.
  • Puede llamar a su plan o escribirles para hacer una solicitud rápida.
  • Una vez que su plan reciba su solicitud de apelación, el plan tiene siete días (para una solicitud estándar de cobertura o para reintegrarle su dinero) o 72 horas (para una solicitud rápida de cobertura) para tomar una decisión.

Cuando se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, el plan le enviará información acerca de los procedimientos de apelación del plan. Lea la información atentamente y llame a su plan si tiene preguntas.

¿Califico para una revisión rápida?

Puede obtener una revisión rápida siempre que se le dé de alta (o se interrumpan los servicios) de una instalación de enfermería especializada, una agencia para la atención médica en el hogar, un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios o de atención en hospital como paciente interno.

¿Cuándo debo presentar una apelación?

  • Recibirá una notificación de su proveedor o plan que le indicará cómo solicitar una apelación si cree que sus servicios se interrumpirán demasiado pronto.
  • Podrá recibir una revisión rápida de esta decisión, con médicos independientes que observen su caso y decidan si sus servicios deben continuar.
  • Es posible que tenga otros derechos de apelación si no presenta la apelación por vía rápida dentro del tiempo establecido

Otros derechos de Medicare

Como afiliado de Medicare también tiene derecho a

  • Recibir información acerca de cobertura, beneficios y costos
  • Servicios de salas de emergencias
  • Consultar médicos; especialistas, como especialistas en salud femenina; e ir a hospitales certificados por Medicare
  • Participar en decisiones sobre tratamientos
  • Conocer sus opciones de tratamiento
  • Recibir información de una manera consciente de las diferencias culturales (por ejemplo en un idioma que no sea inglés)
  • Presentar quejas
  • No ser discriminado
  • Privacidad de su información de salud y personal

Para obtener más información acerca de sus derechos y protecciones, visite www.medicare.gov . Llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (los usuarios de teléfonos TTY deben llamar al 1-866-653-4261) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y diga "Publicaciones" para recibir una copia gratuita de "Sus derechos y protecciones de Medicare".

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