¿Cuándo puedo apelar una determinación de cobertura de medicamentos desfavorable?
Si la determinación del medicamento que debe tomar ha sido desfavorable, puede solicitar una redeterminación (apelación) siguiendo las instrucciones que figuran en la determinación o las que se detallan más abajo. Algunos de los motivos por los cuales puede solicitar una redeterminación pueden ser excepciones de lista de medicamentos, excepciones de norma de cobertura o excepciones por niveles.
¿Puedo presentar una apelación rápida por una determinación de cobertura de medicamentos desfavorable?
Se puede solicitar una apelación rápida para los casos en los que el período de tiempo de la resolución estándar podría poner en grave peligro su vida o salud (o la del afiliado) o la capacidad para recuperar el nivel máximo de función orgánica. Consulte la página de Apelación rápida .
¿Quién puede presentar una solicitud de redeterminación de cobertura Parte D?
Usted (afiliado), una persona que designe, el médico que le receta el medicamento u otro médico que extienda la receta, pueden presentar la solicitud de redeterminación de cobertura Parte D. Consulte la sección Cómo designar un representante para obtener información adicional.
¿Cómo puedo enviar una solicitud de redeterminación?
Envíe su solicitud de redeterminación en línea
Enviar su solicitud en línea es rápido, sencillo y seguro.
Envíe su solicitud de redeterminación por fax o correspondencia
Envíe su solicitud de apelación por fax o correo
Incluya la siguiente información en el formulario:
- El nombre de su medicamento recetado y número de receta.
- El motivo por el cual apela la denegación.
- Cualquier información clínica proporcionada por el médico que le receta el medicamento u otro médico que extienda la receta, que fundamente su necesidad de recibir el medicamento. Puede añadir esta información al formulario en línea como un documento adjunto o enviárnosla por fax. Si vive en Puerto Rico, envíe el fax al 1-800-595-0462.
- El nombre y el número de teléfono del profesional que receta.
Número de fax:
1-855-251-7594
Dirección postal:
Humana Grievances and Appeals
P.O. Box 14165
Lexington, KY 40512-4165
Afiliados en Puerto Rico:
Número de fax:
1-800-595-0462
Dirección postal:
Humana Puerto Rico
Grievances and Appeals Unit
P.O. Box 191920
San Juan, PR 00919-1920
Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación
Puede presentar una redeterminación llamando al Servicio al Cliente. También puede obtener ayuda si tiene preguntas o problemas al completar el formulario o verificar el estado de una apelación presentada previamente. Comuníquese con el Servicio al Cliente llamando a la línea gratuita que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si tiene una discapacidad auditiva o del habla y utiliza TTY, llame al 711. Los afiliados de Puerto Rico deben llamar al 1-866-773-5959. El horario es de 5 a.m. a 8 p.m., hora del Este, los siete días de la semana.
Recuerde enviar toda la información de respaldo junto con su solicitud de apelación. Usted, el médico que le receta el medicamento u otro médico que extienda la receta pueden enviar esta información por fax al 1-855-251-7594. Si vive en Puerto Rico, envíe un fax al 1-800-595-0462. Una vez que Humana recibe la solicitud, se toma una determinación y se envía una notificación por escrito en un plazo de siete (7) días calendario.