Formularios para afiliados

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Esta página le conecta con los formularios que los afiliados de Humana Medicare necesitan más a menudo.

Instrucciones y formulario para la desafiliación de Medicare Advantage
Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.
Formulario para la desafiliación de Medicare Advantage
Cuestionario sobre el período de elección especial

Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados
Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.
Formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados
Cuestionario sobre el período de elección especial

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare
Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare - Español (317 Kb)

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET (135 KB) Descargar PDF Inglés (288 KB) Descargar PDF Español

Formularios de determinación y redeterminación de la cobertura de Medicare Parte D Averigüe sobre las determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos y acceda a nuestros formularios. Determinación y redeterminación de la cobertura de Medicare Parte D

Formulario de solicitud para queja formal/apelación (42 KB) Descargar PDFInglés  Español

Formulario para designación de representante (1.6 MB) Descargar PDF English  Español

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de CMS

Nota: nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio Web de Adobe para Descargar Adobe Reader

Aviso sobre no discriminación Inglés  Español

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