Formularios para afiliados

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Esta página le conecta con los formularios que los afiliados de Humana Medicare necesitan más a menudo.

Instrucciones y formulario para la desafiliación de Medicare Advantage
Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.
Formulario para la desafiliación de Medicare Advantage(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)
Cuestionario sobre el período de elección especial(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados
Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.
Formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)
Cuestionario sobre el período de elección especial(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)
Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare - Español (317 Kb)(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)
Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados - Español(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET (135 KB) Descargar PDF Inglés(El archivo PDF se abre en una ventana nueva) (288 KB) Descargar PDF Español(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

Formularios de determinación y redeterminación de la cobertura de Medicare Parte D Averigüe sobre las determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos y acceda a nuestros formularios. Determinación y redeterminación de la cobertura de Medicare Parte D(Se abre en una ventana nueva)

Formulario de solicitud para queja formal/apelación (42 KB) Descargar PDFInglés(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)  Español(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

Formulario para designación de representante (1.6 MB) Descargar PDF Inglés(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)  Español(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de CMS

Nota: nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio Web de Adobe para Descargar Adobe Reader

Aviso sobre no discriminación Inglés(se abre en una ventana nueva)  Español(se abre en una ventana nueva)

Servicio de traductor en varios idiomas(El archivo PDF se abre en una ventana nueva)