Explicación sobre los períodos de falta de cobertura para medicamentos recetados: el "donut hole" de Medicare Parte D

Una breve historia

Cuando aparecieron por primera vez los planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D, había un período de falta de cobertura propia del sistema. Este período de falta de cobertura comenzaba después de que se habían alcanzado los límites iniciales en la cobertura del plan y antes de que se activara la cobertura para gastos mayores. Los afiliados, mientras estaban en este período, tenían que pagar el costo total de los medicamentos cubiertos hasta que los costos totales volvieran a activarse para la cobertura para gastos mayores. La frase "donut hole (período de falta de cobertura)" se usaba comúnmente para describir este plazo.1

¿Las buenas noticias? Con los años, la Ley de Atención de Salud Asequible (ACA) ha ido achicando de a poco este donut hole cada año. Cuando antes los afiliados tenían que pagar el 100% de los costos durante este período, ahora los costos compartidos en el donut hole se limitan al 25%, tanto para medicamentos de marca como para los genéricos. Básicamente, el donut hole se ha cerrado.2

Las 4 fases de cobertura de un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Si conoce las fases de cobertura de su plan de medicamentos recetados, puede administrar sus costos durante el curso del año de su plan.

Fase 1: deducible anual

Algunos planes exigen que pague un deducible, o un 100% del costo de los medicamentos recetados, hasta cierto límite antes de que su plan comience a pagar. Los deducibles varían entre un plan y otro, y algunos planes de la Parte D no tienen deducible. En 2021, el deducible no podía superar los $445. Cuando alcanza el límite de su deducible, comienza la cobertura inicial.

Fase 2: cobertura inicial

Durante esta fase, sus copagos y coaseguros entran en juego. Usted paga la parte de los costos de sus medicamentos y el plan paga el resto de los medicamentos cubiertos. Por ejemplo, si su plan tiene un copago de 25% por un medicamento de $200, usted debería pagar $50 y su plan cubrir el saldo de $150.

Si el monto que usted y su plan de medicamentos recetados pagan por los medicamentos recetados alcanza cierto nivel durante el año —ese límite es $4,130 en 2021— ingresa al "donut hole", o período de falta de cobertura, de la Parte D.

Fase 3: período de falta de cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período de falta de cobertura (que también se denomina "donut hole"). Esto significa que hay un límite temporal en el que el plan cubre sus medicamentos. No todos los afiliados ingresan al período de falta de cobertura ni tampoco se aplica para los afiliados que reciben la Ayuda Adicional para pagar los costos de su Parte D.

Cuando está en este período, no pagará más del 25% del costo de los medicamentos de marca o medicamentos genéricos cubiertos por el plan, aunque el costo total de esos medicamentos se usará para acercarlo a la fase de la cobertura para gastos mayores.

Para el año 2021, una vez que haya usado los gastos de desembolso personal por $6,550, saldrá del período de falta de cobertura para ingresar a la fase 4 —que es la cobertura para gastos mayores.

Qué se tiene en cuenta en el período de falta de cobertura:

  • Sus deducibles, coaseguros y copagos anuales
  • El descuento que obtiene en medicamentos de marca en este período
  • Lo que paga en este período

Lo que no se tiene en cuenta en el período de falta de cobertura:

  • La prima de su plan de medicamentos
  • Cargos por el suministro en farmacia
  • Lo que paga por medicamentos que no están cubiertos en su plan

Fase 4: cobertura para gastos mayores

En esta última fase de la cobertura del plan de la Parte D, solo pagará un monto bajo de coaseguro o copago para los medicamentos cubiertos por el resto del año.

Cuando comienza el nuevo año del plan, regresa a la fase 1.

Fuentes

  1. "How do my Medicare prescription drug costs in 2021 compare with 2020?", consultado por última vez el 7 de febrero de 2021, https://www.medicareresources.org/faqs/how-do-my-medicare-prescription-drug-costs-in-2020-compare-with-2019/, abre en una ventana nueva
  2. “How do my Medicare prescription drug costs in 2021 compare with 2020?”

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