Explicación sobre los períodos de falta de cobertura para medicamentos recetados: el "donut hole" de Medicare Parte D

Hombre mayor sentado en banca de un parque, leyendo en una tableta.

Cuando escucha el término "donut hole", es posible que piense inicialmente en glaseado o azucarado, de chocolate o canela, el bocadillo ese del hueco de una dona.

Pero la frase "donut hole" también se usa para describir la falta de cobertura que se presenta en la mayor parte de los planes de medicamentos recetados (PDP) de Medicare Parte D. El vacío de cobertura comienza después de que se alcanzan los límites de cobertura del plan y antes de que comience la cobertura para gastos mayores, y no es para nada agradable.

En el período de falta de cobertura, los afiliados de PDP con altos costos en medicamentos recetados podrían tener que pagar la mayor parte del costo de sus medicamentos.

La buena noticia es que la Affordable Care Act (Ley de Atención de Salud Asequible, ACA) ha estado reduciendo el "donut hole" cada año, a partir de 2011. Todavía mejor, la nueva legislación aprobada a principios de 2018 terminará efectivamente con el vacío de cobertura para medicamentos de marca en 2019.

Entonces, ¿qué significa eso para usted?

Si su plan de Medicare tiene un deducible, probablemente deba gastar más dinero de desembolso personal antes de dar el primer mordisco a la "donut" de la Parte D. Esto sucede porque algunos planes requieren que pague un deducible, o el 100% del costo de los medicamentos recetados hasta alcanzar cierto límite.

Cuando llega al deducible, puede comenzar a mordisquear la dona de la Parte D, y en este punto su plan para medicamentos recetados comienza a pagar gran parte del costo de los medicamentos recetados. Por ejemplo, si su plan requiere un copago del 25% para un medicamento recetado de $200, su plan cubriría $150 y usted pagaría $50.

Si el monto que usted y su plan de medicamentos recetados pagan por los medicamentos recetados alcanza cierto nivel durante el año (ese límite es de $3820 en 2019), ingresa al donut hole (vacío de cobertura) de la Parte D, el espacio en el que usted debe pagar una porción más alta del costo.

Tenga cuidado con el vacío de cobertura

Entonces, ¿cómo sale del "donut hole" e ingresa en el resto de dona, lo que se conoce como "cobertura para gastos mayores"?

Usted es elegible para la cobertura para gastos mayores de la Parte D cuando el monto que paga en desembolsos personales por año alcanza cierto límite. En 2019, ese límite es de $5,100.  En ese punto comienza su cobertura para gastos mayores y su plan pagará hasta un 95 %.

Su deducible anual, coaseguro y copagos, el descuento que recibe en los medicamentos de marca (Medicare negocia esto con los fabricantes de medicamentos para beneficiarios en el vacío de cobertura), y lo que paga por los medicamentos recetados durante el "donut hole", todo cuenta hacia el monto que necesita para obtener la cobertura de la Parte D para gastos mayores.

Sin embargo, las primas que paga para su plan de medicamentos recetados, los cargos de venta en farmacias y lo que paga por los medicamentos que Medicare no cubre no cuentan hacia lo que debe pagar para salir del "donut hole".

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