Explicación sobre los períodos de falta de cobertura para medicamentos recetados: el "donut hole" de Medicare Parte D

El "donut hole" de Medicare no es precisamente una dona

Cuando escucha el término "donut hole", es posible que piense inicialmente en glaseado o azucarado, de chocolate o canela, el bocadillo ese del hueco de una dona. Pero cuando el término se relaciona con Medicare, no hablamos precisamente de un bocadillo apetitoso.

La frase "donut hole" suele usarse para describir el período de carencia que incluye la mayoría de los planes de medicamentos recetados (PDP) de Medicare Parte D. El período de carencia comienza después de que se alcanzan los límites de cobertura del plan y antes de que comience la cobertura para gastos mayores.

En el período de falta de cobertura, los afiliados de PDP con altos costos en medicamentos recetados podrían tener que pagar la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Ahora viene la buena noticia. La Ley de Atención de Salud Asequible (ACA) ha estado disminuyendo el período de carencia, poco a poco, desde 2011, así que:

  • En 2019, usted pagará un 25% del costo de los medicamentos de marca y un 37% del costo de los medicamentos genéricos mientras esté en el período de carencia.
  • En 2020, el copago del 37% para medicamentos genéricos durante el período de carencia también será reducido a un 25%, lo cual permitirá eliminar el "donut hole" o vacío de cobertura.

Lo que esto significa (en alguna medida) para usted

Si su plan de Medicare tiene un deducible, usted tal vez deba hacer algunos gastos de desembolso personal antes de poder aprovechar el "donut hole" de la Parte D. Esto sucede porque algunos planes requieren que pague un deducible, o el 100% del costo de los medicamentos recetados hasta alcanzar cierto límite.

Cuando llega al deducible, puede comenzar a mordisquear la dona de la Parte D, y en este punto su plan para medicamentos recetados comienza a pagar gran parte del costo de los medicamentos recetados. Por ejemplo, si su plan requiere un copago del 25% para un medicamento recetado de $200, su plan cubriría $150 y usted pagaría $50.

Si el monto que usted y su plan de medicamentos recetados pagan por los medicamentos recetados alcanza cierto nivel durante el año (ese límite es de $3820 en 2019), ingresa al donut hole (vacío de cobertura) de la Parte D, el espacio en el que usted debe pagar una porción más alta del costo.

En 2020, cuando se elimine el período de carencia, lo máximo que deberá pagar por los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos es un 25%.

Tenga cuidado con el vacío de cobertura

Entonces, ¿cómo sale del orificio de la dona ("donut hole") para continuar con la parte de la masa, que se conoce como cobertura para gastos mayores?

Usted es elegible para la cobertura para gastos mayores de la Parte D cuando el monto que paga en desembolsos personales por año alcanza cierto límite. En 2019, ese límite es de $5,100. 

Su deducible anual, coaseguro y copagos, el descuento que recibe en los medicamentos de marca (Medicare negocia esto con los fabricantes de medicamentos para beneficiarios en el vacío de cobertura), y lo que paga por los medicamentos recetados durante el "donut hole", todo cuenta hacia el monto que necesita para obtener la cobertura de la Parte D para gastos mayores.

Sin embargo, las primas que paga en su plan de medicamentos recetados y lo que paga por los medicamentos que Medicare no cubre no cuentan hacia lo que debe pagar para salir del "donut hole".

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