La etapa de brecha en la cobertura (también conocido como período sin cobertura o "donut hole") es un límite temporal en el que el plan cubre los medicamentos en la mayoría de los Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D. Muchos planes de medicamentos recetados se organizan en etapas de cobertura. Por ejemplo, si su plan de la Parte D exige que cumpla con un deducible, debe pagar 100% del costo de su medicamento hasta que cumpla con el monto de su deducible (un máximo de $545 en 2024).
Después de que usted paga el deducible correspondiente a su plan, comienza la etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, su plan de la Parte D le ayudará a cubrir el costo de sus medicamentos recetados. Sin embargo, una vez que usted y su plan hayan pagado una determinada cantidad, ingresará al período de falta de cobertura o "donut hole" de la Parte D.
Cómo funciona el "donut hole" o período de falta de cobertura
Muchos planes de la Parte D incluyen un período de falta de cobertura que limita temporalmente el monto que su seguro pagará por medicamentos recetados. Este período de falta de cobertura comienza después de que se han alcanzado los límites de cobertura iniciales del plan y antes de que se inicie la cobertura catastrófica.
Para los medicamentos de marca cubiertos durante la etapa de brecha en la cobertura, puede obtener descuentos de los fabricantes de medicamentos a través del Programa de descuentos durante el período sin cobertura. A través del programa, usted no paga más del 25% del precio del plan para medicamentos de marca. También es posible que tenga que pagar algunos gastos adicionales, como cargos por vacunas o tarifas de despacho. El cargo íntegro del plan (tanto el monto que usted paga como el que se descuenta) se cuenta como parte del total de los costos de desembolso personal, lo que le ayuda a superar la Etapa de brecha en la cobertura.
También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos en el período de falta de cobertura. Usted no paga más del 25% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto cubierto por el plan (75%) no cuenta para sus costos de desembolso personal. Sólo cuenta el monto que paga y le permite superar el período de falta de cobertura.
Muchos planes de Humana también ofrecen una cobertura adicional para los medicamentos recetados cubiertos durante la etapa de brecha en la cobertura.
¿Va a desaparecer la etapa de brecha en la cobertura de Medicare?
Debido a los cambios en la Ley de Reducción de la Inflación (IRA), promulgada en 2022, a partir del 2025 desaparecerá la etapa de brecha en la cobertura en los planes de Medicare Parte D.
Comprender las etapas de su cobertura para medicamentos recetados de Medicare puede ayudarle a manejar los costos en el transcurso del año de su plan.
Etapa 1-Etapa del deducible
Antes de que su plan comience a pagar los beneficios, algunos planes de la parte D requieren que pague un deducible anual, que equivale al 100% del costo de los medicamentos recetados hasta alcanzar cierto límite. Los planes difieren en cuanto a los deducibles y algunos planes de la Parte D no tienen ninguno. El monto máximo de un deducible en 2024 es de $545. Su cobertura inicial comienza una vez que alcanza su deducible.
Etapa 2-Etapa de cobertura inicial
Una vez que usted paga los deducibles aplicables, entra en la etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga el porcentaje correspondiente del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su porcentaje (el copago o coaseguro). Su porcentaje del costo variará en función del medicamento y el lugar donde surta su receta.
Usted entra en el período de falta de cobertura de la Parte D una vez que el monto total que usted y su plan de medicamentos paguen por medicamentos recetados durante el año alcance el límite de cobertura inicial, que es $5,030 en 2024.
Etapa 3: Período de falta de cobertura de Medicare Parte D
La mayoría de los planes de medicamentos recetados de Medicare incluyen un período de falta de cobertura, que a veces se conoce como el período sin cobertura de Medicare o "donut hole". Esto significa que hay un límite temporal en el que el plan cubre sus medicamentos. No todos los afiliados ingresan al período de falta de cobertura ni tampoco se aplica para los afiliados que reciben la Ayuda Adicional para pagar los costos de su Parte D.
Una vez que se encuentre dentro de este período, no pagará más del 25% del costo de los medicamentos recetados de marca y genéricos cubiertos por su plan de la Parte D.
Lo que cuenta para salir del período de falta de cobertura:
- Sus deducibles, coaseguros y copagos anuales
- El descuento que obtiene en medicamentos de marca en este período
- Lo que paga en este período
Lo que no cuenta para salir del período de falta de cobertura:
- La prima de su plan de medicamentos
- Cargos por el suministro en farmacia
- Lo que paga su plan
Etapa 4 - Cobertura catastrófica
A partir del 2024, los afiliados pagarán $0 por medicamentos cubiertos de la Parte D durante la etapa de cobertura catastrófica.
Nota: Cuando se inicia un nuevo año del plan, se comienza de nuevo en la etapa 1 (cuando se aplica un deducible a su plan).
Aunque el "donut hole" ya no es como antes, igual puede seguir algunos pasos para evitar costos adicionales relacionados con el período de falta de cobertura. Puede comparar planes de medicamentos recetados todos los años para asegurarse de que su plan le ofrece la mejor cobertura para sus medicamentos. Siempre que sea posible, puede optar por medicamentos genéricos en lugar de los de marca y verificar varias veces en línea los precios de los medicamentos. Algunos afiliados de Medicare Parte D pueden calificar para Ayuda adicional, un subsidio por bajos ingresos diseñado para ayudar con los costos de medicamentos recetados..3
