Las normas de política de atención de la salud explicadas en términos sencillos

Creamos esta guía para que pueda comprender mejor algunos términos y disposiciones que podrían aparecer en su póliza de seguro de Humana.

Hay ciertas normas que varían según el estado.

Disposiciones del plan médico y dental

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

HMOx

Si tiene un plan HMOx de Humana y hace una consulta con un médico o va a un hospital ("proveedor") fuera de la redAbrir diálogo de ayuda para recibir servicios y tratamiento, usted es responsable de los cargos que superen la tarifa máxima permisible del planAbrir diálogo de ayuda.

Hay excepciones que se pueden aplicar si vive en AZ, FL, IL, MO, TN o NV.

Si tiene preguntas sobre qué tarifa máxima permisible se aplica en su estado, llame al número que figura en su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.

Recuerde: el monto que pague al proveedor y que supere la tarifa máxima permisible no se aplicará al límite de sus gastos de desembolso personal o deducible.

Aquí puede encontrar un médico dentro de su red: Encontrar un médico

Una red es un grupo de proveedores de servicios de salud que han acordado aceptar una tarifa fija para prestar servicios específicos cuando los afiliados de un plan de salud usan sus beneficios. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Las opciones de la red pueden variar, según su plan y el lugar donde viva.

Esta es la cantidad máxima que Humana pagará a un proveedor de servicios de salud por un servicio o conjunto de servicios determinados.

HMOx – CO, OH, TX

Si vive en Colorado, Ohio o Texas y tiene un plan HMOx de Humana y hace una consulta con un médico o va a un hospital ("proveedor") fuera de la redAbrir diálogo de ayuda para recibir tratamiento de emergencia por una enfermedad o lesión grave, no tiene que pagar los cargos que excedan la tarifa máxima permisible de su planAbrir diálogo de ayuda.

Para recibir tratamiento y servicios que no son de urgencia, tendrá que pagar los cargos que superen la tarifa máxima permisible. Para conocer más detalles, consulte la Explicación de beneficios (EOB).

Aquí puede encontrar un médico dentro de su red: Encontrar un médico

Una red es un grupo de proveedores de servicios de salud que han acordado aceptar una tarifa fija para prestar servicios específicos cuando los afiliados de un plan de salud usan sus beneficios. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Las opciones de la red pueden variar, según su plan y el lugar donde viva.

Esta es la cantidad máxima que Humana pagará a un médico u hospital por un servicio o conjunto de servicios determinados.

PPOx

Si tiene un plan PPOx de Humana y hace una consulta con un médico o va a un hospital ("proveedor") fuera de la redAbrir diálogo de ayuda para recibir tratamiento, usted será responsable de los cargos que superen la tarifa máxima permisible del planAbrir diálogo de ayuda.

Recuerde: el monto que pague al proveedor y que supere la tarifa permisible máxima no se aplicará al límite de sus gastos de desembolso personal o deducible.

Aquí puede encontrar un médico dentro de su red: Encontrar un médico

Una red es un grupo de proveedores de servicios de salud que han acordado aceptar una tarifa fija para prestar servicios específicos cuando los afiliados de un plan de salud usan sus beneficios. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Las opciones de la red pueden variar, según su plan y el lugar donde viva.

Esta es la cantidad máxima que Humana pagará a un médico u hospital por un servicio o conjunto de servicios determinados.

Planes dentales

Si tiene un plan dental de Humana y hace una consulta con un dentista fuera de la red,Abrir diálogo de ayuda usted será responsable de los cargos que superen la tarifa máxima permisible del planAbrir diálogo de ayuda.

Aquí puede encontrar un dentista dentro de su red: Encontrar un dentista

Una red es un grupo de proveedores de servicios de salud que han acordado aceptar una tarifa fija para prestar servicios específicos cuando los afiliados de un plan de salud usan sus beneficios. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Las opciones de la red pueden variar, según su plan y el lugar donde viva.

Esta es la cantidad máxima que Humana pagará a un dentista por un servicio o conjunto de servicios determinados.

Período de gracia y reclamaciones pendientes

Planes médicos + planes dentales

El monto que paga todos los meses por su plan de salud se denomina "prima". Los pagos de las primas vencen el primer día de cada mes.

Si es elegible para el crédito fiscal federal para pago de prima en atención de la salud y no recibimos su pago de la prima mensual en la fecha de vencimiento, el período de gracia de su plan comenzará el primer día de ese mes y durará 90 días.

Pagaremos las reclamaciones correspondientes a servicios prestados durante el primer mes del período de gracia para afiliados que reciben el crédito fiscal para pago de prima de atención de la salud federal y pueden quedar reclamaciones pendientes de servicios prestados al afiliado en el segundo y tercer mes del período de gracia.

Se considera reclamación pendiente a una reclamación recibida pero cuyo procesamiento no se completó.

Si no es elegible para el crédito fiscal federal para pago de prima en atención de la salud y no recibimos su pago de la prima mensual a término, el período de gracia de su plan comenzará el primer día de ese mes y durará 31 días.

Si el período de gracia de su plan es de 31 o 90 días, su cobertura finalizará el último día del mes cuando se pague su última prima. (Por ejemplo, si la prima del mes de mayo no se pagó para el 1°, solo ofreceremos cobertura para reclamaciones que se hayan realizado hasta fines de abril).

Si pagamos reclamaciones que realizó durante un período de gracia, lo que haremos es recuperar el/los pago(s)Abrir diálogo de ayuda.

Buscaremos recuperar el costo de cualquier pago que hayamos hecho de sus reclamaciones si:

  • Pagamos con exceso
  • Pagamos por reclamaciones durante un período de gracia, pero nunca recibimos el pago de prima vencido
  • La reclamación fue fraudulenta

Planes médicos - GA

En Georgia, si tiene un seguro a través de su empleador y usted o un familiar tienen una discapacidad total cuando termina la cobertura, extenderemos la cobertura limitada según lo estipulado en la sección Extensión de beneficios de su certificado/pólizaAbrir diálogo de ayuda.

Importante: esto se aplica únicamente si tiene un seguro a través de su empleador. Los planes de HumanaOne no tienen excepciones en Extensión de beneficios.

Inscríbase o ingrese en MyHumana para poder ver su certificado/póliza

Inscríbase en o ingrese a MyHumana para ver en línea una copia de su certificado/póliza, administrar sus beneficios, ver la información de su plan y aprovechar al máximo su plan de salud de Humana.

Buscaremos recuperar el costo de cualquier pago que hayamos hecho de sus reclamaciones si:

  • Pagamos con exceso
  • Pagamos por reclamaciones durante un período de gracia, pero nunca recibimos el pago de prima vencido
  • La reclamación fue fraudulenta

Presentación de reclamaciones

Planes médicos

En la mayoría de los casos, el médico u hospital presentarán reclamaciones para servicios de salud en su nombre.

Si le piden que presente una reclamación, ingrese a estos enlaces, descargue el Formulario de reclamación de beneficios para la salud y siga las instrucciones del formulario.

Cuando presente la reclamación, no olvide incluir esta información.

  • Su nombre y dirección, o bien el nombre y la dirección del familiar que haya recibido el servicio
  • Nombre y dirección del médico u hospital que prestó el servicio
  • Procedimiento o motivo del tratamiento
  • Fecha del servicio
  • Monto facturado

Si tiene un plan individual (que no sea a través de su empleador), descargue el formulario correspondiente en Humana.com/individual-and-family-support/tools/member-forms/ y envíelo a:

Humana Claims

P.O. Box 14635

Lexington, KY 40512-4635

Atención al cliente: 1-800-833-6917

Si tiene un seguro a través de su empleador, ingrese en: Humana.com/insurance-through-employer-support/tools/member-forms y envíelo a:

Humana Claims

P.O. Box 14601

Lexington, KY 40512-4601

Atención al cliente: 1-800-448-6262

Las reclamaciones deben presentarse dentro de un período de tiempo limitado, posterior a haber recibido el servicio. Por lo general, puede ser de 90 días a 15 meses a partir de la fecha del servicio, pero puede variar.

Consulte el período de Prueba del siniestroAbrir diálogo de ayuda de su plan para conocer el plazo específico.

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Planes dentales

En la mayoría de los casos, el dentista presentará las reclamaciones al seguro en su nombre por los servicios dentales prestados.

Si le piden que sea usted quien presente la reclamación, envíe un informe detallado a la dirección que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.

Antes de enviarnos su reclamación, no olvide incluir la siguiente información:

  • Nombre del paciente
  • Fecha del servicio
  • Monto que le facturaron
  • Descripción de los servicios prestados
  • Su número de identificación del afiliado de Humana

Número de teléfono y dirección postal para reclamaciones de servicios dentales:

Reclamaciones a Humana Dental

P.O. Box 14611

Lexington, KY 40512-4611

Atención al cliente: 1-800-558-2813

Las reclamaciones deben presentarse entre los 90 días y los 15 meses después de haber recibido el servicio de atención médica. Consulte el período de Prueba de siniestroAbrir diálogo de ayuda de su plan para conocer el plazo específico.

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Recuperación del sobrepago de la prima

Planes médicos + planes dentales

Si tiene un seguro individual (que no sea a través de su empleador) y pagó de más por su prima mensual, el monto excedente se convertirá en crédito para su próxima factura de la prima. Para solicitar el reembolso del sobrepago, puede llamar al número que está en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.

Cuando no reciba más los beneficios de Humana pero haya pagado de más en la factura anterior, le reembolsaremos automáticamente la prima en 10 días hábiles si el pago fue de menos de $500. Si el monto supera los $500, el reembolso demorará más tiempo.

Si tiene un seguro a través de su empleador y cree que ha pagado de más por la prima y le deben el reembolso, comuníquese con el administrador de beneficios médicos de la compañía.

Autorización previa + necesidad médica

Planes médicos

En ciertos casos en que se presten servicios y medicamentos especializados, nosotros estudiaremos la solicitud antes de tiempo para determinar si el costo está cubierto o si existe una alternativa más económica. Este proceso se denomina "autorización previa" (también "preautorización" o "predeterminación de beneficios").

Otorgaremos la autorización previa cuando podamos determinar que el servicio es necesario por razones médicasAbrir diálogo de ayuda y que está dentro de lo establecido en los términos de su plan médico. Si no se otorga la autorización previa, su proveedor puede sugerir un procedimiento o medicamento alternativo que esté cubierto.

Recuerde: la autorización previa debe otorgarse antes que se preste el servicio, aunque existen excepciones limitadas. Tendrá validez hasta después de 90 días de la revisión y no es garantía de lo que pagaremos por el tratamiento.

Un servicio de salud profesional se considerará "necesario por razones médicas" si cumple (como mínimo) los siguientes requisitos:

  • Respeta las normas reconocidas a nivel nacional sobre prácticas médicas;
  • Es adecuado desde el punto de vista clínico;
  • No es solicitado únicamente por la conveniencia del paciente o del proveedor;
  • No es más costoso que un servicio alternativo;
  • Es proporcionado en el centro médico menos costoso.

Planes dentales

Si espera pagar más de $300 por el cuidado dental, su dentista debe enviar un plan de tratamiento propuesto que utilizaremos para determinar si sus beneficios dentales cubren el tratamiento.

Esto se denomina "predeterminación de beneficios" (también "autorización previa").

El plan de tratamiento dental puede incluir:

  • Una lista de los servicios que se realizarán, incluida la documentación complementaria
  • Una descripción del tratamiento de puño y letra del dentista
  • Una lista detallada de los costos

Recuerde: la predeterminación de beneficios debe otorgarse antes que se preste el servicio, aunque existen excepciones limitadas. Tendrá validez hasta después de 90 días de la revisión y no es garantía de lo que pagaremos por el tratamiento.

Denegaciones retroactivas

Planes médicos + planes dentales

En determinadas circunstancias, podemos denegar una reclamación después de que el proveedor haya recibido el pago. Esto se denomina "denegación retroactiva" y puede ocurrir si (además de otros motivos):

  • Su plan finalizó, pero usted recibió servicios antes de que se lo notificaran a su proveedor.
  • Recibió servicios antes de hacer el primer pago mensual de su prima y nunca pagó de más por ella, de modo que su plan nunca entró en vigencia.
  • La reclamación resultó ser fraudulenta.
  • La información que su proveedor nos envió no era correcta.
  • El pago se realizó por una reclamación duplicada.
  • Por disposiciones en la coordinación de beneficios.Abrir diálogo de ayuda  
  • Tiene otra cobertura de seguro que pagó los beneficios de la reclamación.

En casos de fraude, no existe límite de tiempo para una denegación retroactiva por reclamación.

Para los casos en que no haya fraude, el límite de tiempo por lo general es de doce (12) meses a partir de que se realizó la reclamación, pero esto puede variar según el estado.

Si llegáramos a denegar su reclamación en forma retroactiva, se lo notificaremos por correo postal, correo electrónico o a través de la forma de contacto que prefiera para explicarle los motivos.

En algunos casos, podemos pedirle al médico u hospital que se le vuelva a pagar por la reclamación denegada en forma retroactiva. Si esto sucede, ellos podrán facturarle el costo de la reclamación denegada.

Para evitar la denegación retroactiva de una reclamación, debe:

  • Asegurarse de que las primas estén pagas.
  • Revisar el saldo de la factura del proveedor para verificar que los servicios que recibió son verdaderos y precisos.

Si usted tiene otro plan de seguro médico además de sus beneficios de Humana, es posible que modifiquemos sus beneficios para que la cantidad que pagamos por una reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).

Planes médicos - FL y GA

Para los casos en que no haya fraude en la Florida, podemos denegar una reclamación en forma retroactiva después de hasta treinta (30) meses de haberse pagado.

Para los casos en que no haya fraude en Georgia, podemos denegar una reclamación en forma retroactiva después de hasta doce (12) meses de haberse pagado, según el tipo de reclamación que sea.

Si usted tiene otro plan de seguro médico además de sus beneficios de Humana, es posible que modifiquemos sus beneficios para que la cantidad que pagamos por una reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).

Explicación de beneficios (EOB)

Planes médicos + planes dentales

La Explicación de beneficios (EOB) de su plan es un resumen sencillo de leer con las reclamaciones que hemos pagado en su nombre. También le brinda un panorama general de los gastos a la fecha que hemos aplicado a su plan.

Su EOB se envía por correo postal o por correo electrónico, como lo prefiera.

Haga clic aquí(el enlace se abre en una ventana nueva) y aquí(el enlace se abre en una ventana nueva) para ver una evidencia de cobertura de muestra y aprender a leer y entender la información.

Coordinación de beneficios (COB)

Planes médicos + planes dentales

Si tiene más de un plan de seguro médico, podemos ajustar sus beneficios para que el monto que paguemos por su reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).

Disposiciones del plan de farmacia

Responsabilidad fuera de la red + presentación de reclamaciones

Como afiliado de Humana, puede ahorrar en los costos de sus medicamentos recetados a través de la red nacional de farmacias. Para buscar una farmacia cercana dentro de la red de Humana, visite Humana.com/PharmacyLocator.

Además de conseguir medicamentos en farmacias minoristas, puede recibir medicamentos cubiertos para 90 días* en su casa (u otra dirección que designe) a través del correo gracias al servicio de farmacia por correo, como lo es Humana Pharmacy®.

Puede obtener más información sobre nuestro servicio de farmacia por correo en
Humana.com/pharmacy/humana-pharmacy/

*Los medicamentos especializados (y opioides en algunos estados) tienen un suministro limitado de 30 días.

Preguntas frecuentes

Límites de cantidad

Los límites de cantidad son la cantidad máxima de un medicamento que su plan cubre por un copago o por una cantidad determinada de días. Por ejemplo, no puede comprar más de 60 píldoras en un período de 30 días.

Conozca más acerca de los límites de cantidad

Autorización previa

Algunos medicamentos requieren autorización previa antes de que su plan pueda prestar cobertura. Otorgaremos (o rechazaremos) la autorización previa cuando la evaluación determine que el medicamento es necesario por razones médicas, de acuerdo con los términos y las disposiciones de su plan.

Conozca más acerca de la autorización previa

Terapia escalonada

La terapia escalonada es un proceso donde tiene que tomar un medicamento genérico o de marca de menor costo antes que su plan cubra un medicamento genérico o de marca de mayor costo.

Conozca más acerca de la terapia escalonada

Autorización previa / Excepciones para medicamentos

Si su médico quiere recetarle un medicamento que no está incluido en nuestra de medicamentos aprobados, usted, su representante asignado o médico pueden solicitar una excepción estándar o rápida para ese medicamento.

Usted, su representante asignado o médico pueden iniciar la solicitud de excepción estándar para la cobertura de un medicamento clínicamente adecuado que no está incluido en nuestra lista de medicamentos aprobados a través del Servicio al cliente (el número está en su tarjeta de identificación), por escrito, o en nuestro sitio web, www.humana.com. Obtendrá una respuesta antes de las 72 horas de recibida la solicitud.

Usted, su representante asignado o médico pueden iniciar la solicitud de excepción rápida para la cobertura de un medicamento clínicamente adecuado que no está incluido en nuestra lista de medicamentos aprobados y en base a circunstancias que lo exigen a través del Servicio al cliente (el número está en su tarjeta de identificación), por escrito, o en nuestro sitio web, www.humana.com. Le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de recibida la solicitud.

Si llegáramos a rechazar alguna de estas solicitudes, usted, su representante asignado o médico tienen derecho a apelar nuestra decisión frente a un ente externo de revisión independiente. En la carta de decisión sobre la solicitud de excepción hay más instrucciones para poder apelar nuestra decisión; también puede llamar al número del Servicio al cliente que está en su tarjeta de identificación.

Su médico puede recurrir a estos contactos:

  • Llame al 1-800-555-CLIN (2546): lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Por fax o correo: su médico tiene que ingresar en Humana.com y completar el formulario correspondiente. También puede necesitar una declaración de necesidad por razones médicas que incluya la información médica específica del paciente al igual que la documentación revisada por colegas para dicha solicitud.

Número de fax: 1-877-486-2621

Dirección postal
Humana Pharmacy Operations
P.O. Box 33008
Louisville, KY 40232-3008

Contáctenos

Si tiene un plan individual (que no sea a través de su empleador), llame al 1-800-833-6917 (TTY: 711) de lunes a jueves, de 7 a.m. a 7 p.m., hora central estándar, o los viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora central estándar.

Si tiene cobertura a través de su empleador, llame al 1-800-448-6262 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este.