Documentos y formularios

afiliados de Humana

Lo mismo si es un afiliado de Humana Medicare, tiene un plan individual o familiar o recibe seguro de su empleador, usted tiene fácil acceso a documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describe su cobertura.

Medicare Individuos y familias A través de su empleador

Instrucciones y formulario para la desafiliación de Medicare Advantage

Formulario para la desafiliación de Medicare Advantage , PDF, abre en una ventana nueva

Cuestionario sobre el período de elección especial , PDF, abre en una ventana nueva

Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados

Formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados , PDF, abre en una ventana nueva

Cuestionario sobre el período de elección especial , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D

Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de despachar un medicamento recetado. Esto se llama "autorización previa" o determinación de cobertura de la Parte D.

Solicitud en línea para la autorización previa de medicamentos de la Parte D , abre en una ventana nueva

Formularios de solicitud que se pueden descargar para la autorización previa de la Parte D

Formulario de autorización previa de medicamentos de la Parte D - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de autorización previa de medicamentos de la Parte D - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Conozca más acerca del proceso de autorización previa de medicamentos de la Parte D

Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura

Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o algún aspecto de la atención del afiliado, queremos saberlo y ver cómo lo podemos solucionar.

Puede usar este formulario para:

  • Presentar una apelación por un servicio médico rechazado, un dispositivo médico o medicamentos recetados rechazados.
  • Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.

Proporcione información completa para que podamos derivar el problema al representante que puede ayudarlo de la mejor manera.

Solicitud en línea para apelaciones, quejas y quejas formales , abre en una ventana nueva

Formularios de solicitud para descargar para queja formal, apelación y redeterminación de cobertura

Formulario de apelación, queja o queja formal - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de apelación, queja o queja formal - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Conozca más acerca del proceso de redeterminación de cobertura de medicamentos Medicare (Parte D)

Conozca más acerca del proceso de reconsideración para Medicare Advantage (Parte C)

Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario para designación de representante - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , abre en una ventana nueva.

Aviso de no discriminación.

Por favor visite nuestra página de accesibilidad para tener información para presentar un queja por discriminación

Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el acceso al sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Solicitud de bloqueo de un sitio Web, PDF, abre en una ventana nueva

Formularios médicos

Formulario de reclamación de beneficios para la salud , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de farmacia

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario de designación de representante autorizado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de designación de representante autorizado - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de cuenta de ahorros para la salud de UMB

Formulario de designación de beneficiario de HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cierre de la cuenta HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de farmacia con envío por correo de Humana

Formulario de Humana Pharmacy para pedido e inscripción - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de Humana Pharmacy para pedido e inscripción - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851 , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por productos de protección financiera (FPP)

Instrucciones para presentación de reclamación por accidente , PDF, abre en una ventana nueva

Instrucciones para presentación de reclamación por enfermedad grave , PDF, abre en una ventana nueva

Instrucciones de presentación de reclamación de Healthcare Plus para plan de salud complementario e indemnización hospitalaria , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para seguro de vida individual  , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de servicio por productos de protección financiera (FPP)

Autorización de giro bancario y tarjeta de crédito  , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de préstamo, dividendo y rescate en efectivo de productos de protección financiera  , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de modificación de póliza de productos de protección financiera  , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cambio de pagador y prima de productos de protección financiera  , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Solicitud de bloqueo de un sitio Web , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de seguro de vida

Formulario de reclamación para seguro de vida individual - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de autorización para seguro de vida , PDF, abre en una ventana nueva

Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la Página de derechos y responsabilidades.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto

Formularios médicos

Formulario de reclamación de beneficios de salud - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficios de salud - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficios internacionales para la salud  , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de farmacia

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos

Se aplica solo a afiliados que recibieron una carta de Humana en la que se les indica que visiten el enlace del plan SPD de beneficios de métodos anticonceptivos de Humana. Si no está seguro de si esto es para usted, llame al número de teléfono de servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana.

SPD anticonceptivo únicamente , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario para designación de representante - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de la cuenta de gastos

Formulario de reclamación para cuentas de atención médica personal y de gastos flexibles - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de depósito directo - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Designación de beneficiario de la HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Cierre de cuenta HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Carta sobre necesidad médica - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Humana Pharmacy® con envío por correo

Formulario de pedido e inscripción de Humana Pharmacy - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido e inscripción de Humana Pharmacy - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios dentales

Formulario de restitución/terminación , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de reclamación para seguro de vida

Formulario de reclamación de beneficio acelerado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para seguro de vida grupal - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficios por desmembramiento - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para exención inicial de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para continuación de exención de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cambio de beneficiario - Inglés  , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de autorización para seguro de vida , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de reclamación grupal por incapacidad

Formulario de reclamación por seguro de Humana para protección de ingresos a corto plazo , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por incapacidad continua a corto plazo , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros

Para nuevos afiliados, aplique los gastos anuales en curso al deducible de Humana.

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851 , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Bloqueo de un sitio Web , PDF, abre en una ventana nueva

Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la página sobre Derechos de privacidad individual.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto

Documentos con información específica de cada estado

Ver documentos específicos por estado relacionados con las ofertas de Humana en su estado.

Manual para afiliados de PPO - Texas , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red HMO Premier , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Austin HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Houston HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red San Antonio HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Waco HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de National POS , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Humana Preferred POS , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de divulgación previa a la inscripción

Lea una descripción de las disposiciones del plan que pueden excluir, limitar, reducir, modificar o dar de baja a su cobertura de seguro médico grupal.

Formularios de divulgación previa a la inscripción para servicios médicos

Guía de información técnica y reguladora de beneficios especializados - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Guía de información técnica y reguladora de beneficios especializados - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Seguro de vida completo de Humana (Seguro de vida) - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Seguro de vida completo de Humana (Seguro de vida) - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Nota: nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio Web de Adobe para Descargar Adobe Reader , abre en una ventana nueva