Documentos y formularios

Instrucciones y formulario para la desafiliación de Medicare Advantage

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario para la desafiliación de Medicare Advantage , PDF, abre en una ventana nueva

Cuestionario sobre el período de elección especial , PDF, abre en una ventana nueva

---

Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario para la desafiliación del plan de medicamentos recetados , PDF, abre en una ventana nueva

Cuestionario sobre el período de elección especial , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de determinación y redeterminación de la cobertura de Medicare Parte D

Averigüe sobre las determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos y acceda a nuestros formularios.

Autenticación del inscrito , abre en una ventana nueva

---

Formulario de solicitud para queja formal/apelación

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario de apelación, queja o queja formal - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de apelación, queja o queja formal - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario para designación de representante

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio web de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. , abre en una ventana nueva

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario para designación de representante - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Aviso de no discriminación.

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Servicio de traductor en varios idiomas

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Servicios de interpretación a varios idiomas , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios médicos

Formulario de reclamación de beneficios para la salud , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de farmacia

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados LINET - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario para designación de representante

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio web de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. , abre en una ventana nueva

Formulario de designación de representante autorizado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de designación de representante autorizado - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de cuenta de ahorros para la salud de UMB

Formulario de designación de beneficiario de HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cierre de la cuenta HSA , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de farmacia con envío por correo de Humana

Formulario de Humana Pharmacy para pedido e inscripción - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de Humana Pharmacy para pedido e inscripción - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851 , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de reclamación por productos de protección financiera (FPP)

Instrucciones para presentación de reclamación por accidente , PDF, abre en una ventana nueva

Instrucciones para presentación de reclamación por enfermedad grave , PDF, abre en una ventana nueva

Instrucciones de presentación de reclamación de Healthcare Plus para plan de salud complementario e indemnización hospitalaria , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para seguro de vida individual  , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de servicio por productos de protección financiera (FPP)

Autorización de giro bancario y tarjeta de crédito  , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de préstamo, dividendo y rescate en efectivo de productos de protección financiera  , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de modificación de póliza de productos de protección financiera  , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cambio de pagador y prima de productos de protección financiera  , PDF, abre en una ventana nueva

---

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Solicitud de bloqueo de un sitio Web , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de seguro de vida

Formulario de autorización para seguro de vida , PDF, abre en una ventana nueva

---

Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la Página de derechos y responsabilidades.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios médicos

Formulario de reclamación de beneficios para la salud , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de farmacia

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos

Se aplica solo a afiliados que recibieron una carta de Humana en la que se les indica que visiten el enlace del plan SPD de beneficios de métodos anticonceptivos de Humana. Si no está seguro de si esto es para usted, llame al número de teléfono de servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana.

SPD anticonceptivo únicamente , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario para designación de representante

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio web de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. , abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de la cuenta de gastos

Formulario de reclamación para cuentas de atención médica personal y de gastos flexibles - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de depósito directo - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Designación de beneficiario de la HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Cierre de cuenta HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Carta sobre necesidad médica - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Humana Pharmacy^® con envío por correo

Formulario de pedido e inscripción de Humana Pharmacy - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido e inscripción de Humana Pharmacy - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Español , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios dentales

Formulario de restitución/terminación , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de reclamación para seguro de vida

Formulario de reclamación para seguro de vida individual - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficio acelerado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para seguro de vida grupal - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para exención inicial de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para continuación de exención de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de reclamaciones sobre beneficios voluntarios en el lugar de trabajo

Formulario de reclamación por beneficio de vida acelerado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por accidente - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por enfermedad grave - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por indemnización hospitalaria - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para continuación de seguro voluntario por incapacidad en el lugar de trabajo - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para exención inicial de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Seguro voluntario de incapacidad en el lugar de trabajo - Formulario de reclamación por maternidad - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación del beneficio de prueba de detección - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para el beneficio de bienestar para el cáncer - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de Healthcare Plus - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para Lifestyle - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de reclamación grupal por incapacidad

Formulario básico/grupal de reclamación por incapacidad a largo plazo - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario básico/grupal de reclamación por incapacidad a largo plazo - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de servicios

Cambio de beneficiario y asignación absoluta , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cambio de pagador y prima , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de préstamo y rescate en efectivo , PDF, abre en una ventana nueva

Certificado de cobertura médica de New York - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de modificación de póliza - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de restitución por cambio - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Pedido de cancelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de cambio de beneficiario - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de facturación

Autorización para giros bancarios, Kanawha Insurance Company - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros

Para nuevos afiliados, aplique los gastos anuales en curso al deducible de Humana.

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

---

Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851 , PDF, abre en una ventana nueva

---

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Bloqueo de un sitio Web , PDF, abre en una ventana nueva

---

Formularios de seguro de vida

Formulario de autorización para seguro de vida , PDF, abre en una ventana nueva

---

Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la página sobre Derechos de privacidad individual.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva