Cómo designar un representante

Debemos tener autorización para revisae una solicitud de reconsideración de la Parte C de alguien que no sea el afiliado ni su médico (solo solicitudes previas al servicio).

• Usted puede designar a cualquier persona para que actúe en su nombre, enviándonos un Formulario para designación de representante, PDF, abre en una ventana nueva . Usted y su representante deben firmar el formulario para que tenga validez.
• Si tiene un representante asignado por un tribunal o que se está desempeñando de conformidad con las leyes estatales, esa persona también podrá enviar una solicitud a su nombre una vez que nos haya enviado el formulario en el que consta que es su representante legal. No necesita completar un formulario para designación de representante si brinda otra documentación de representación legal con su solicitud.

Debemos contar con una autorización para revisar una solicitud de redeterminación o de la Parte D, el médico del afiliado encargado de recetar el medicamento u otro médico que extienda la receta.

• Usted puede designar a cualquier persona para que actúe en su nombre, enviándonos un Formulario para designación de representante, PDF, abre en una ventana nueva . Usted y su representante deben firmar el formulario para que tenga validez.
• Si tiene un representante asignado por un tribunal o que se está desempeñando de conformidad con las leyes estatales, esa persona también podrá enviar una solicitud a su nombre una vez que nos haya enviado el formulario en el que consta que es su representante legal. No necesita completar un formulario para designación de representante si brinda otra documentación de representación legal con su solicitud.

Debemos contar con la autorización de una persona que no sea el afiliado, a fin de revisar la solicitud de queja formal.

• Usted puede designar a cualquier persona para que actúe en su nombre, enviándonos un Formulario para designación de representante, PDF, abre en una ventana nueva . Usted y su representante deben firmar el formulario para que tenga validez.

Si tiene un representante asignado por un tribunal o que se está desempeñando de conformidad con las leyes estatales, esa persona también podrá enviar una solicitud a su nombre una vez que nos haya enviado el formulario en el que consta que es su representante legal. No necesita completar un formulario para designación de representante si brinda otra documentación de representación legal con su solicitud.

Descargue el formulario para designación de representante a continuación:

Formulario de designación de representante autorizado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio web de los CMS, abre en una ventana nueva.

Consulte el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (EOC) para obtener más información sobre los procesos relativos a quejas formales y apelaciones.

Servicios de interpretación a varios idiomas , PDF, abre en una ventana nueva