Su fuente de información actualizada sobre los servicios cubiertos por Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) implementan cambios en los servicios cubiertos por Medicare. Estos cambios se actualizan a través de las determinaciones de cobertura nacional.

Los CMS han publicado las siguientes determinaciones de cobertura nacional (NCD, en inglés):

En vigencia a partir del 1 de julio de 2020: los CMS cubrirán ciertas pruebas de laboratorio de diagnóstico que usan secuenciación de última generación (NGS).

[a menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio].

Los CMS emitieron una actualización para la NCD de Medicare con respecto a la NGS. Una NCD que amplía la cobertura de Medicare Original también tiene carácter obligatorio para las organizaciones de Medicare Advantage.

Los CMS revisaron la evidencia de las pruebas de laboratorio de diagnóstico mediante NGS en pacientes con cáncer y determinaron que dichas pruebas con validez analítica y clínica, y utilidad clínica, también podrían mejorar los resultados de salud para los beneficiarios de Medicare que padecen cáncer avanzado. Por lo tanto, los CMS cubrirán ciertas pruebas de laboratorio de diagnóstico que usan NGS en determinadas condiciones.

Esta actualización proporciona la última versión de los códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) para la prueba de laboratorio de diagnóstico clínico cubierta MyChoice CDX™, en vigencia a partir del 1 de julio de 2020, y la última versión de los resultados de los códigos de diagnóstico de CIE-10 de la actualización anual de CIE-10 del 1 de octubre de 2021.

En vigencia a partir del 12 de junio de 2020: reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) 

Los CMS emitieron una NCD para continuar cubriendo el TAVR a través de la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). En vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 21 de junio de 2019, los planes y contratistas deberán seguir cubriendo el TAVR a través de CED cuando el procedimiento se lleva a cabo para el tratamiento de estenosis aórtica sintomática con una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para usar con un dispositivo aprobado. La CED requiere que cada paciente sea ingresado en un registro nacional elegible.

Para los usos que no están expresamente enumerados como indicación aprobada por la FDA, los pacientes deben estar inscritos en los estudios clínicos que determinan la elegibilidad. Todos los protocolos de estudios de investigación clínica deben abordar preguntas de investigación previamente especificadas, cumplir los estándares de integridad científica y ser revisados y aprobados por los CMS. Los estudios aprobados se publicarán en el sitio Web de los CMS.

La TAVR no tiene cobertura para pacientes cuya comorbilidad existente podría imposibilitar el beneficio esperado con la corrección de la estenosis aórtica.

Los CMS han actualizado los manuales de procesamiento de reclamaciones en Medicare y determinación de cobertura nacional para cumplir con la decisión final del memorándum sobre TAVR. El resto de la información en los documentos de transmisión permanece sin modificar.

Los documentos de transmisión 217 y 4546 serán rescindidos y reemplazados por los documentos de transmisión 10179, uno para cada manual con fecha del 10 de junio de 2020.

En vigencia a partir del 8 de mayo 2020: requisitos de NCD y determinación de cobertura local (LCD) durante la emergencia de salud pública (PHE) por la pandemia de COVID-19

Los CMS han determinado, de manera provisional, que no se exigirán los encuentros presenciales obligatorios y que tampoco exigirán las indicaciones clínicas para la cobertura en ciertas NCD durante el período de PHE:

  • Para la NCD o LCD, que en situaciones normales exigirían una reunión, un encuentro presencial u otro tipo de servicios que se prestan en persona, no regirán dichos requisitos.
  • Los CMS no exigirán los indicadores clínicos de NCD y LCD (incluso los artículos) para la cobertura de atención respiratoria, gestión de anticoagulación en el hogar, medidores continuos de glucosa y bomba de infusión, a fin de dar mayor flexibilidad a los proveedores para la atención de sus pacientes.

En vigencia a partir del 1 de diciembre de 2020: los CMS notificaron a sus contratistas administrativos de Medicare (MAC) que ofrecerán cobertura para dispositivos de asistencia ventricular (VAD) en ciertas condiciones y si se cumplen determinados requisitos

Los VAD, o dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), son bombas de sangre mecánicas que se colocan por vía quirúrgica en 1 o ambos ventrículos intactos del corazón cuando está dañado o debilitado para ayudar a bombear sangre. La sección 20.9.1 del manual de NCD de Medicare estableció las condiciones de cobertura para los VAD.

Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage.

Se ofrece cobertura para VAD y LVAD si están aprobados por la FDA para asistencia circulatoria mecánica de corto plazo (por ejemplo, como "puente hacia la recuperación" y "puente hacia el trasplante") o de largo plazo (por ejemplo, como terapia de destino) en pacientes con insuficiencia cardíaca que reúnan los siguientes criterios:

  • Tengan una insuficiencia cardíaca de clase IV según la escala de la New York Heart Association (NYHA)
  • Tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) igual o inferior al 25%
  • Dependan de medicamentos inotrópicos o tengan un índice cardíaco (IC) de 2.2 L/min/m2 cuando no toman medicamentos inotrópicos

Además, el paciente debe cumplir con 1 de las sigiuentes condiciones:

  • Tener una gestión médica óptima (OMM), de acuerdo con las pautas vigentes sobre prácticas para la insuficiencia cardíaca, durante al menos 45 de los últimos 60 y no responda adecuadamente
  • Tener una insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y depender de una bomba de balón intraaórtica (IABP) o un sistema de asistencia circulatoria mecánica temporal similar por al menos 7 días

Los beneficiarios que reciban un VAD o LVAD deben ser atendidos por un equipo de profesionales médicos que trabaje en el centro médico y el equipo debe incluir personas que tengan experiencia laboral con pacientes antes y después de la colocación de un VAD o LVAD.

El equipo debe incluir:

  • Al menos 1 médico acreditado para realizar cirugía cardiotorácica y experiencia individual de colocación de al menos 10 LVAD intracorpóreos duraderos en el transcurso de los 36 meses anteriores, con actividad en el último año
  • Al menos 1 cardiólogo capacitado en insuficiencia cardíaca avanzada con competencia clínica en el manejo médico y mecánico con dispositivos como los VAD, y competencia clínica en el manejo de pacientes antes y después de la colocación de un VAD
  • Un coordinador de programas de VAD
  • Un trabajador social
  • Un especialista en cuidados paliativos

Los CMS publicaron en el sitio web de los CMS el proceso para que las organizaciones soliciten a los CMS la aprobación para ser designadas como organización de acreditación para centros de colocación de VAD y una lista de organizaciones de acreditación aprobadas, versiones estándar aprobadas y centros acreditados.

En vigencia a partir del 19 de enero de 2021: Los CMS emitieron una NCD para pruebas de detección del cáncer colorrectal

Para servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, los CMS determinaron que la prueba de biomarcadores en la sangre es una prueba de detección del cáncer colorrectal apropiada una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando:

  • Se realiza en un laboratorio certificado por los Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
  • Es solicitada por un médico tratante

Asimismo, se deben cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación.

El paciente debe:

  • Tener entre 50 y 85 años de edad
  • Ser asintomático (no presentar signos o síntomas de enfermedad colorrectal, tales como dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces o una prueba de guayacol de sangre oculta en la materia fecal o una prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo)
  • Tener un riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad intestinal inflamatoria, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no poliposo)

La prueba de detección de biomarcadores en la sangre debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • Autorización de comercialización de la FDA con indicación de prueba de detección de cáncer colorrectal
  • Características de desempeño comprobado de la prueba para detección en sangre con una sensibilidad igual o superior al 74% y una especificidad igual o superior al 90% en la detección del cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (que se acepta como colonoscopía en este momento), de acuerdo con los estudios básicos incluidos en las etiquetas de la FDA

En vigencia a partir del 19 de enero de 2021, los CMS emitieron una reconsideración de una ampliación de cobertura anterior indicada en la NCD para procedimientos de reparación percutánea de la válvula mitral por cateterismo (TEER)

Esta NCD es para los procedimientos TEER de la válvula mitral orientados a tratar la regurgitación mitral (MR) funcional y para la cobertura continua de TEER orientada a tratar la MR degenerativa a través de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) y participación obligatoria en el registro.

Los CMS cubren específicamente la TEER de la válvula mitral con CED para tratar la MR funcional moderada a grave o grave. Esto está cubierto cuando el paciente es sintomático a pesar de dosis estables de la terapia médica guiada por pautas (GDTM) de máxima tolerancia más terapia de resincronización cardíaca, si corresponde. Los CMS también pueden cubrir la TEER para el tratamiento de la MR degenerativa sintomática cuando se proporciona de conformidad con las indicaciones aprobadas por la​​​​​​​ FDA. La NCD también incluye requisitos sobre la infraestructura y cantidad de procedimientos del hospital, además de requisitos relativos a la cantidad de procedimientos operativos.

En vigencia a partir del 13 de abril de 2021, los CMS emitieron una NCD acerca del plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes bajo condiciones específicas

En lo referente a reclamaciones con fecha de servicio del 13 de abril de 2021 o posterior, los CMS cubrirán PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes por una duración de 20 semanas. El PRP autólogo usado para tratamiento debe ser preparado por dispositivos cuyas indicaciones aprobadas por la FDA incluyan el control de heridas cutáneas que supuren, como úlceras por diabetes.

La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes que superen las 20 semanas será determinada por los MAC locales. La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de todas las demás heridas crónicas que no cicatrizan será determinada pro los MAC locales.

CIE-10 y otras actualizaciones de codificación para las NCD

En vigencia a partir del 17 de mayo de 2021: Los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Se rescindió la transmisión 10624 y fue reemplazada por la transmisión 10804 para realizar varios cambios al requisito para empresas (BR) 12124.2 y la NCD 90.2 NGS.

Estos cambios son:

  • Conservar los códigos previamente eliminados por 1 año y luego eliminar después de capacitar a los proveedores
  • Agregar 3 códigos de terminología procedimental y los códigos de diagnóstico correspondientes del CIE-10
  • Agregar 1 código de diagnóstico del CIE-10
  • Eliminar 12 códigos de diagnóstico del CIE-10 vencidos

Esta corrección también agrega el requisito BR 12124.2.1 y actualiza la planilla sobre NGS de la NCD 90.02. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 2 de junio de 2021: los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las NCD

Para esta actualización, se rescindió la transmisión 10804 y fue reemplazada por la transmisión 10832 para modificar las planillas de NCD 90.2, Secuenciación de última generación, y 230.9, Criocirugía de próstata.

Las planillas de NCD se encuentran en el sitio web de los CMS.

En vigencia a partir del 1 de enero de 2022, a menos que se indique lo contrario en los requisitos, los CMS han emitido una solicitud de cambio (CR) para una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD. 

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

En vigencia a partir del 2022 de abril, los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las NCD

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación.

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en el sitio web de los CMS.

Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario. Los cambios no relacionados con la póliza se incluyen con estas actualizaciones. Cualquier cambio a las NCD relacionado con la póliza seguirán implementándose mediante el proceso de NCD en vigencia hace mucho tiempo. Use este enlace para ver las planillas de NCD incluidas en esta CR.

Los CMS hacen la siguiente aclaración:

Las conversiones de CIE-9 a CIE-10 no son coincidencias sistemáticas de 1 a 1. Además, no todos los códigos del CIE-10 aparecen en una guía completa de Mapeos de Equivalencias Generales (GEM)* u otras guías de mapeo apropiadas cuando se revisan en comparación con las políticas de NCD individuales.

*A partir del 1 de octubre de 2019, los CMS ya no proveen los GEM.

Para las NCD realizadas hace más de 18 meses, visite la página web de la cobertura de Medicare en CMS.gov que ofrece:

  1. Una lista de todas las NCD que incluye tanto las determinaciones de cobertura pendientes como las cerradas
  2. Todos los análisis de cobertura nacional (NCA) y los memos de decisión definitiva
  3. Un índice de LCD
  4. Posibilidad a los usuarios de suscribirse a la lista de distribución de cobertura de los CMS y de recibir notificaciones semanales cuando se actualizan los documentos de cobertura nacional, como NCA y NCD. Los suscriptores de la lista de distribución también reciben actualizaciones especiales, que incluyen anuncios de los CMS sobre nuevos temas abiertos a decisión nacional, publicaciones de memos sobre decisiones y publicaciones de informes de evaluación tecnológica (TA) definitiva
  5. Todas las actualizaciones de cobertura por correo electrónico se organizan por año
  6. Una base de datos de NCD en la que se puede buscar
  7. Enlaces al nombre y correo electrónico del personal para cada tema de cobertura a fin de que los individuos interesados puedan enviar preguntas y comentarios