Su fuente de información actualizada sobre los servicios cubiertos por Medicare

Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios Medicare y Medicaid) implementan cambios en los servicios cubiertos por Medicare. Estos cambios se actualizan a través de las determinaciones de cobertura nacional.

Los CMS han publicado las siguientes determinaciones de cobertura nacional (NCD, en inglés):

En vigencia a partir del 10 de abril de 2018: imagen por resonancia magnética (IRM)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) lanzaron una solicitud de cambio que informa a los contratistas que para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 10 de abril de 2018, Medicare permitirá la cobertura de MRI para los beneficiarios bajo ciertas condiciones. Los CMS determinaron que la IRM para los beneficiarios de Medicare con implante de marcapasos (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos de terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca (CRT-D) es razonable y necesaria bajo ciertas circunstancias.

Fecha de vigencia: 16 de marzo de 2018: secuenciación de última generación (NGS)

[a menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) han lanzado una solicitud de cambio que informa a los contratistas que para las reclamaciones con fecha de servicio el 16 de marzo de 2018 en adelante, Medicare permitirá la cobertura de las pruebas de laboratorio de diagnóstico que usan la secuenciación de última generación (NGS)* bajo ciertas condiciones específicas.

Los CMS cubrirán dichas pruebas bajo el programa de Medicare para los beneficiarios con cáncer recurrente, reincidente, refractario, metastásico o cáncer en etapa III o IV avanzada si el beneficiario no se ha hecho pruebas previamente con la misma técnica NGS para el mismo diagnóstico principal del cáncer o ha repetido las pruebas con la misma técnica NGS solamente cuando el médico tratante hace un diagnóstico nuevo de cáncer principal y decide buscar otro tratamiento contra el cáncer (como la quimioterapia terapéutica). La prueba debe ser pedida por el médico tratante, debe realizarse en un laboratorio certificado por Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) y debe cumplir con todos los requisitos a continuación:

  • Aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como diagnóstico in vitro complementario; y
  • Aprobación o autorización de la FDA para usarla en el cáncer de dicho paciente; y
  • Informe de resultados al médico tratante para el manejo del paciente mediante una plantilla de informe para especificar las opciones de tratamiento.

Además, los contratistas administrativos de Medicare pueden determinar la cobertura de otras pruebas de laboratorio de diagnóstico con NGS para pacientes con cáncer solamente cuando la prueba es realizada en un laboratorio con certificación CLIA, es solicitada por el médico tratante y el paciente cumple con lo siguiente:

  • Tiene cáncer recurrente, reincidente, refractario, metastásico o en etapa III o IV avanzada; y
  • No se ha hecho pruebas anteriores con la misma técnica NGS para el mismo diagnóstico principal de cáncer o repite la prueba con la misma técnica NGS solamente cuando el médico tratante hace un diagnóstico nuevo de cáncer principal; y
  • Decide buscar otros tratamientos contra el cáncer (como la quimioterapia terapéutica).

La prueba de laboratorio de diagnóstico con NGS no tiene cobertura cuando los pacientes con cáncer no tienen las indicaciones mencionadas anteriormente para el cáncer bajo el criterio de cobertura nacional o local.

*NGS consistente con el manual de NCD, publicación 100.3, Parte 1, Sección 90.2

Fecha de vigencia: 15 de febrero de 2018 - Desfibriladores cardíacos implantables (ICD)

[a menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado una solicitud de cambio que informa a los contratistas que para las reclamaciones con fechas de servicio el 15 de febrero de 2018 en adelante, los CMS cubrirán los desfibriladores cardíacos implantables (ICD) para los pacientes que cumplan con las siguientes indicaciones:

  1. Pacientes con antecedentes personales de taquicardia ventricular (VT) continua o arresto cardíaco debido a la fibrilación ventricular (VF).
  2. Pacientes con infarto de miocardio (MI) previo y una medición de fracción de eyección de ventrículo izquierdo (LVEF) de ≤ 0.30.
  3. Pacientes con una cardiomiopatía isquémica dilatada pero sin antecedentes personales de VT continuo o arresto cardíaco debido a VF, y que tienen insuficiencia cardíaca Clase II o III de New York Heart Association (NYHA),  LVEF≤ 35%.
  4. Pacientes con cardiomiopatía isquémica dilatada grave pero sin antecedentes personales de arresto cardíaco o VT continuo, insuficiencia cardíaca clase II o III de NYHA, LVEF ≤ 35% y que han seguido una terapia médica óptima por al menos tres (3) meses.
  5. Pacientes con trastornos familiares o genéticos documentados con alto riesgo de taquiarritmias letales (VT o VF continua), que incluyen, entre otros, síndrome QT prolongado o cardiomiopoatía hipertrófica.
  6. Los pacientes con un ICD existente pueden recibir un reemplazo de ICD si se requiere por agotamiento de la batería, indicador de reemplazo electivo (ERI) o mal funcionamiento del dispositivo/cableado.

Para los indicadores de 2 - 5 en adelante, se debe llegar a una decisión conjunta formal entre el paciente y el médico (según se define en la Sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguro Social [la Ley]) o con el profesional no médico elegible (como asistente médico, profesional de enfermería, o enfermero clínico especializado según lo define la sección  §1861[aa][5] de la Ley) mediante una herramienta de toma de decisiones basada en la evidencia sobre ICD antes del implante inicial de ICD. NOTA: la reunión para la toma de una decisión conjunta puede ocurrir en una consulta separada.

Se hace una excepción al tiempo de espera para los pacientes a los que se les ha hecho un injerto de bypass arteria coronaria (CABG), o una intervención coronaria percutánea (PCI) con angioplastía y/o implante de stent dentro de los últimos tres (3) meses, o han tenido un MI dentro de los últimos (40) días.

Marcapasos cardíacos: los pacientes que cumplen con todos los requisitos para la cobertura de los marcapasos cardíacos de los CMS, y que cumplen con el criterio de NCD 20.4 para un ICD, pueden recibir los dispositivos combinados en un solo procedimiento, cuando se indica clínicamente el marcapasos;

Reemplazo de ICD: los pacientes con un ICD existente pueden recibir un reemplazo de ICD si se requiere por agotamiento de la batería, (ERI) o mal funcionamiento del dispositivo/cableado.

Para los pacientes que son candidatos para un trasplante de corazón en la lista de trasplantes de United Network for Organ Sharing (UNOS) que esperan un donante de corazón, la cobertura de ICD, como con la terapia de resincronizción cardíaca, como un puente para el trasplante a fin de prolongar la supervivencia hasta la aparición de un donante, está determinada por los contratistas administrativos de Medicare (MAC) locales.

Todas las otras indicaciones para ICD que no están cubiertas según esta decisión pueden tener cobertura bajo las pruebas de exención de dispositivo de investigación (IDE) categoría B (42 CFR 405.201).

En vigencia a partir del 25 de mayo de 2017: terapia de ejercicio supervisado (SET) para la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática

A partir del 25 de mayo de 2017, los CMS publicaron una NCD de cobertura de terapia de ejercitación supervisada (SET) para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) para el tratamiento de enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática. La cobertura es para hasta 36 sesiones a lo largo de un período de 12 semanas, si se reúnen todos los componentes de un programa de SET que se enumeran a continuación.

En vigencia a partir del 18 de enero de 2017: marcapasos sin cables

En vigencia a partir del 18 de enero de 2017, los CMS cubren los marcapasos sin cables a través de cobertura con evidencia de desarrollo (CED) y cuando se cumple con los criterios de la NCD. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia desde el 28 de septiembre de 2016: prueba para detectar infección por el virus de la hepatitis B (HBV)

En vigencia a partir del 28 de septiembre de 2016, los CMS cubren las pruebas para detectar la infección por el virus de la hepatitis B mediante las pruebas de laboratorio correspondientes aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU., cuando se haya cumplido con el criterio de elegibilidad de la NCD. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia a partir del 8 de febrero de 2016: cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo (LAAC)

Los CMS cubren LAAC percutáneo en fibrilación auricular no valvular a través de CED, si se reúnen los criterios de la NCD. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

Vigente a partir del 9 de julio de 2015: pruebas de detección de virus del papiloma humano (VPH)

Los CMS cubren LAAC percutáneo en fibrilación auricular no valvular a través de CED, si se reúnen los criterios de la NCD. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia desde el 29 de julio de 2015: dispositivo de generación de habla

A partir del 29 de julio de 2015, los contratistas administrativos de Medicare que ejercen dentro de sus respectivas jurisdicciones pueden decidir la cobertura de un dispositivo del habla según lo determinen necesario y razonable. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana seguirá las indicaciones de cualquier decisión publicada.

En vigencia al 5 de febrero de 2015: prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

En vigencia al 5 de febrero de 2016, los CMS cubren consultas de decisión de asesoramiento y pruebas de detección de cáncer de pulmón y, para los beneficiarios correspondientes, exámenes de detección anual de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) conforme al programa Medicare y si se reúnen los criterios de elegibilidad de la NCD. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 9 de octubre de 2014: pruebas de detección de cáncer colorrectal

Los CMs han decidido que la prueba de detección The Cologuard™ está cubierta una vez cada tres años para los beneficiarios de Medicare que reúnan determinados criterios. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 7 de agosto de 2014: reparación transcatéter de válvula mitral (TMVR)

CMA cubre TMVR de regurgitación mitral si el servicio se presta conforme a CED y se reúnen criterios adicionales. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 2 de junio de 2014: pruebas de detección del virus de la hepatitis C (HCV) en adultos

Los CMS cubrirán las pruebas de detección de HCV hechas a través de las pruebas de laboratorio aprobadas si son pedidas por el médico de atención primaria del beneficiario o por un profesional dentro del contexto de la atención primaria, y si son realizadas por un provvedor de Medicare elegible para estos servicios, para los beneficiarios que cumplan con las condiciones específicas. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan las condiciones especificadas.

En vigencia al 18 de febrero de 2014: programas de rehabilitación cardíaca para insuficiencia cardíaca crónica

Los CMS han decidido que existe suficiente evidencia para ampliar la cobertura de servicios de rehabilitación cardíaca a los beneficiarios con insuficiencia cardíaca crónica estable que reúnan criterios específicos. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 9 de enero de 2014: descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes (PILD) para estenosis espinal lumbar (LSS)

En vigencia al 9 de enero de 2014, los CMS han determinado que se cubrirá la PILD para beneficiarios con LSS a través de CED cuando se reúnan los criterios conforme a la NCD. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 27 de septiembre de2013: tomografía por emisión de positrones (PET) para beta amiloide en demencia y enfermedades neurodegenerativas

Los CMS solo permiten CED de tomografía por emisión de positrones (PET) para imágenes de beta amiloide (también conocido como amiloide-beta ((Aβ)) si se reúnen ciertas condiciones específicas. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 13 de agosto de 2013: marcapasos cardíacos permanentes de una y dos cámaras

Los CMS han concluido que los marcapasos cardíacos permanentes implantados de una o dos cámaras son razonables y necesarios para el tratamiento de bradicardia sintomática irreversible producto de una disfunción del nodo sinusal y/o del bloqueo atrioventricular de tercer grado. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan las condiciones especificadas.

En vigencia al 11 de junio de 2013: tomografía por emisión de positrones (PET) de fluorodesoxiglucosa para tumores sólidos

Los CMS suspendieron el requisito de CED para PET y PET/CT en FDG y PET/IRM en todas las indicaciones oncológicas. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio sin el requisito de la CED.

En vigencia al 29 de mayo de 2013: Aprepitant para emesis inducida por quimioterapia

Los CMS han incluido agentes oncológicos adicionales de quimioterapia a la lista de agentes para los casos en que se considera razonable y necesario el uso de la combinación de 3 medicamentos antieméticos orales de aprepitant oral, un antagonista oral 5HT3 y dexametasona por vía oral. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana comenzará a ofrecer estos agentes adicionales.

En vigencia al 2 de abril de 2013: terapia fotodinámica ocular con verteporfina para degeneración macular

Los CMS ampliarán la cobertura de terapia fotodinámica ocular con verteporfina para edema macular "húmedo" relacionado con el envejecimiento. Los CMS revisarán los requisitos para las pruebas a fin de permitir una tomografía de coherencia óptica o una angiografía con fluoresceína para evaluar la respuesta al tratamiento. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 7 de marzo de 2013: pruebas de tomografía por emisión de positrones (PET)

Los CMS permitirán a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) determinar la cobertura, dentro de sus respectivas jurisdicciones, para la tomografía por emisión de positrones (PET) en las que se usa radiofármacos con las etiquetas aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), en las indicaciones de diagnóstico por imagen oncológico. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana seguirá estas resoluciones.

En vigencia al 2 de agosto de 2012: plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) para heridas crónicas que no cicatrizan

Los CMS autorizarán la cobertura de plasma autólogo rico en plaquetas (PRP, sigla en inglés) únicamente para tratamientos de heridas crónicas que no cicatrizan debido a diabetes, úlcera varicosa y/o de decúbito cuando el PRP se proporcione con un estudio de investigación clínica que cumpla con los requisitos específicos. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 27 de junio de 2012: cirugía bariátrica para el tratamiento de obesidad mórbida

Los CMS autorizarán, para beneficiarios de Medicare y si se cumplen ciertos requisitos, solo la cobertura de la gastrectomía de manga por laparoscopia (LSG) para el tratamiento de afecciones comórbidas relacionadas con la obesidad. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 8 de junio de 2012: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para dolor crónico de cintura (CLBP)

Los CMS autorizarán la cobertura de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para dolor crónico en la región lumbar (CLBP) solo cuando el paciente esté inscrito en un estudio clínico aprobado conforme a la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Las reclamaciones deben enviarse al contratista administrativo de Medicare, quien debe hacer el reembolso.

En vigencia al 1 de mayo de 2012: reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR)

El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) está cubierto para el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática cuando se ejecuta de conformidad con las indicaciones aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cuando se satisfacen ciertas condiciones detalladas en la Determinación de cobertura nacional (NCD). Para las indicaciones que no son aprobadas por la FDA, los pacientes deben inscribirse en estudios clínicos que califiquen y que satisfagan los requisitos. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

En vigencia al 21 de junio de 2012: trasplantes de hígado

Los contratistas administrativos de Medicare que ejercen dentro de sus respectivas jurisdicciones pueden determinar la cobertura de un trasplante de hígado en adultos para los siguientes tumores malignos: (1) colangiocarcinoma extrahepático (CCA) inoperable; (2) metástasis en el hígado por tumor neuroendocrino (NET) y (3) hemangioendotelioma (HAE). De conformidad con las pautas de los CMS, Humana seguirá las indicaciones de cualquier decisión publicada.

En vigencia al 1 de mayo de 2008: trasplantes cardíacos

El trasplante de corazón está cubierto por Medicare cuando se lleva a cabo en un centro médico aprobado por Medicare por cumplir con los criterios institucionales de cobertura. De conformidad con las pautas de los CMS, Humana autorizará este servicio bajo el criterio especificado.

En vigencia al 30 de abril de 2012: fotoféresis extracorpórea

Los CMS cubrirán la fotoféresis extracorpórea para el tratamiento del síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS, sigla en inglés) tras un trasplante de aloinjerto pulmonar únicamente cuando la fotoféresis extracorpórea se proporcione con un estudio de investigación clínica que cumpla con los requerimientos específicos para evaluar el efecto de la fotoféresis extracorpórea en el tratamiento de BOS tras un trasplante de aloinjerto pulmonar. Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana ahora ofrecerá este servicio según las condiciones detalladas anteriormente.

En vigencia al 29 de noviembre de 2011: terapia para la obesidad

Los CMS han establecido que las pruebas de detección de obesidad en adultos mayores junto con intervenciones de alta intensidad en salud conductual son razonables y necesarias para la prevención o detección temprana de enfermedades e incapacidades. Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana ahora ofrece estos servicios preventivos.

En vigencia al 30 de junio de 2011: tratamiento de inmunoterapia celular autóloga para cáncer de próstata

Los CMS han establecido que es adecuado y necesario utilizar el medicamento PROVENGE® para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata asintomático o mínimamente sintomático no tratable mediante la castración (hormono-resistente). Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana autorizará el uso del medicamento PROVENGE® para afiliados de Medicare Advantage a quienes se les haya diagnosticado esta enfermedad.

En vigencia al 7 de julio de 2011: imagen por resonancia magnética (IRM)

Los CMS han determinado que existe suficiente evidencia para afirmar que las imágenes por resonancia magnética (MRI) contribuyen a la buena salud de los beneficiarios de Medicare a quienes se les han implantado marcapasos (PM) de manera permanente, siempre que dichos marcapasos tengan la etiqueta de la FDA que los define como aptos para ser sometidos a imágenes por resonancia magnética. Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana autorizará las imágenes por resonancia magnética para afiliados de Medicare Advantage a quienes se les hayan implantado marcapasos de manera permanente.

En vigencia al 14 de octubre de 2011: intervenciones de pruebas y terapia conductual en atención primaria para reducir el uso indebido de alcohol

Los CMS ahora cubrirán pruebas anuales para detectar el abuso de alcohol y hasta cuatro visitas personales breves a consultorios de atención primaria para obtener asesoramiento conductual y así disminuir el abuso del alcohol. Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana ahora ofrece estos servicios preventivos.

En vigencia al 14 de octubre de 2011: pruebas de detección de depresión en adultos

Los CMS ahora cubrirán una prueba anual de hasta 15 minutos para los beneficiarios de Medicare cuando se han implementado cuidados contra la depresión con la asistencia del personal a fin de garantizar el diagnóstico acertado y el tratamiento y control efectivos. Conforme a las normas de los CMS, Humana no autorizará las pruebas de detección como servicio preventivo

En vigencia al 8 de noviembre de 2011: terapia conductual intensiva para enfermedades cardiovasculares

Los CMS ahora cubrirán la terapia conductual intensiva para enfermedades cardiovasculares, incluyendo una visita personal anual para reducción de los riesgos. Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana ahora ofrecerá este servicio preventivo.

En vigencia al 8 de noviembre de 2011: pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para la prevención de ITS

Existe suficiente evidencia para concluir que las pruebas de detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B, así como también el asesoramiento de alta intensidad en salud conductual (HIBC) para prevenir las STI son razonables y necesarios para la prevención y detección temprana de enfermedades e incapacidades. Por lo tanto, los CMS cubrirán las pruebas de detección para estas STI específicas con las pruebas de laboratorio apropiadas si están indicadas por un profesional o médico de atención primaria. Siguiendo las pautas establecidas por los CMS, Humana ahora ofrece estos servicios preventivos.