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Las pautas del plan de atención de la salud en términos sencillos

Creamos esta guía para que pueda comprender mejor algunos términos y disposiciones que podrían aparecer en su plan de seguro de Humana.

Un hombre escribiendo en su computadora al aire libre
Disposiciones del plan médico y dental Disposiciones del plan de farmacia

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Una red es un grupo de proveedores de servicios de salud que han acordado aceptar una tarifa fija para prestar servicios específicos cuando los afiliados de un plan de salud usan sus beneficios. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Las opciones de la red pueden variar, según su plan y el lugar donde viva.

Si visita un proveedor fuera de la red, puede ser responsable de la tarifa máxima permisible que es el monto máximo que Humana pagará a este proveedor de servicios de salud fuera de la red por un servicio particular o un conjunto de servicios.

Dado que esto varía según su plan, consulte el tipo de plan a continuación para una mejor explicación.

HMOx

Si tiene un plan Humana HMOx y visita un médico u hospital fuera de la red (denominado "proveedor") por servicios y tratamiento, usted será responsable de los costos que superen la tarifa máxima permisible del plan.

Hay excepciones que se pueden aplicar si vive en AZ, FL, IL, MO, TN o NV.

Si tiene preguntas sobre qué tarifa máxima permisible se aplica en su estado, llame al número que figura en su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.

Recuerde: el monto que pague al proveedor y que supere la tarifa máxima permisible no se aplicará al límite de sus gastos de desembolso personal o deducible.

Aquí puede encontrar un médico dentro de su red: Encontrar un médico

HMOx – CO, OH, TX

Si vive en Colorado, Ohio, o Texas y tiene un plan Humana HMOx, cuando visite un médico u hospital fuera de la red (denominado "proveedor") para tratamiento de emergencia de una enfermedad o lesión que pone en riesgo su vida, no deberá pagar los cargos que superan la tarifa máxima permisible del plan.

Para recibir tratamiento y servicios que no son de urgencia, tendrá que pagar los cargos que superen la tarifa máxima permisible. Para conocer más detalles, consulte la Explicación de beneficios (EOB).

Aquí puede encontrar un médico dentro de su red: Encontrar un médico

PPOx

Si tiene un plan Humana PPOx y visita un médico u hospital fuera de la red (denominado "proveedor") por tratamiento, será responsable de todos los cargos que superen la tarifa máxima permisible del plan.

Recuerde: el monto que pague al proveedor y que supere la tarifa máxima permisible no se aplicará al límite de sus gastos de desembolso personal o deducible.

Aquí puede encontrar un médico dentro de su red: Encontrar un médico

Planes dentales

Si tiene un plan dental de Humana y visita un dentista fuera de la red, será responsable de todos los cargos que superen la tarifa máxima permisible del plan.

Aquí puede encontrar un dentista dentro de su red: Encontrar un dentista

Período de gracia y reclamaciones pendientes

Planes médicos + planes dentales

El monto que paga todos los meses por su plan de salud se denomina "prima". Los pagos de las primas vencen el primer día de cada mes.

Si es elegible para el crédito fiscal federal para pago de prima en atención de la salud y no recibimos su pago de la prima mensual en la fecha de vencimiento, el período de gracia de su plan comenzará el primer día de ese mes y durará 90 días.

Pagaremos las reclamaciones correspondientes a servicios prestados durante el primer mes del período de gracia para afiliados que reciben el crédito fiscal para pago de prima de atención de la salud federal y pueden quedar reclamaciones pendientes de servicios prestados al afiliado en el segundo y tercer mes del período de gracia.

Se considera reclamación pendiente a una reclamación recibida pero cuyo procesamiento no se completó.

Si no es elegible para el crédito fiscal federal para pago de prima en atención de la salud y no recibimos su pago de la prima mensual a término, el período de gracia de su plan comenzará el primer día de ese mes y durará 31 días.

Si el período de gracia de su plan es de 31 o 90 días, su cobertura finalizará el último día del mes cuando se pague su última prima. (Por ejemplo, si la prima del mes de mayo no se pagó para el 1 del mes, solo ofreceremos cobertura para reclamaciones que se hayan realizado hasta fines de abril).

Si pagamos reclamaciones que realizó durante un período de gracia, intentaremos recuperar los pagos.

Buscaremos recuperar el costo de cualquier pago que hayamos hecho de sus reclamaciones si:

  • Pagamos con exceso
  • Pagamos por reclamaciones durante un período de gracia, pero nunca recibimos el pago de prima vencido
  • La reclamación fue fraudulenta

Planes médicos - GA

En Georgia, si tiene un seguro a través de su empleador y usted o un familiar tienen una discapacidad total cuando termina la cobertura, extenderemos la cobertura limitada según lo estipulado en la sección Extensión de beneficios de su certificado/póliza.

Su certificado/póliza
Inscríbase en o ingrese a MyHumana para ver en línea una copia de su certificado/póliza, administrar sus beneficios, ver la información de su plan y aprovechar al máximo su plan de salud de Humana.

Nota: esto se aplica únicamente si tiene un seguro a través de su empleador. Los planes de HumanaOne no tienen excepciones en Extensión de beneficios.

Inscríbase o ingrese en MyHumana para poder ver su certificado/póliza

Presentación de reclamaciones

Médico

En la mayoría de los casos, el médico u hospital presentarán reclamaciones para servicios de salud en su nombre.

Si le piden que presente una reclamación, ingrese a estos enlaces, descargue el Formulario de reclamación de beneficios para la salud y siga las instrucciones del formulario.

Cuando presente la reclamación, no olvide incluir esta información.

  • Su nombre y dirección, o bien el nombre y la dirección del familiar que haya recibido el servicio
  • Nombre y dirección del médico u hospital que prestó el servicio
  • Procedimiento o motivo del tratamiento
  • Fecha del servicio
  • Monto facturado

Si tiene un plan individual (que no sea a través de su empleador), descargue el formulario correspondiente en Página de documentos y formularios para el afiliado (seleccione la pestaña "Individual y familiar") y envíelo a:

Humana Claims
P.O. Box 14635
Lexington, KY 40512-4635
Atención al cliente: 1-800-558-2813

Si tiene un seguro a través de su empleador, ingrese en: Página de documentos y formularios para el afiliado (seleccione la pestaña "A través de su empleador") y envíelo a:

Humana Claims
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601
Atención al cliente: 1-800-448-6262

Las reclamaciones deben presentarse dentro de un período de tiempo limitado, posterior a haber recibido el servicio. Por lo general, puede ser de 90 días a 15 meses a partir de la fecha del servicio, pero puede variar.

Consulte el período de constancia de pérdida del plan para conocer el plazo específico. Inscríbase en o ingrese a MyHumana para ver en línea una copia de su certificado/póliza, administrar sus beneficios, ver la información de su plan y aprovechar al máximo su plan de salud de Humana.

Inscribirse o Ingresar en MyHumana para ver su certificado/póliza

Planes dentales

En la mayoría de los casos, el dentista presentará las reclamaciones al seguro en su nombre por los servicios dentales prestados.

Si le piden que sea usted quien presente la reclamación, envíe un informe detallado a la dirección que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.

Antes de enviarnos su reclamación, no olvide incluir la siguiente información:

  • Nombre del paciente
  • Fecha del servicio
  • Monto que le facturaron
  • Descripción de los servicios prestados
  • Su número de identificación del afiliado de Humana

Número de teléfono y dirección postal para reclamaciones de servicios dentales:

Reclamaciones a Humana Dental
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Atención al cliente: 1-800-558-2813

Las reclamaciones deben presentarse entre los 90 días y los 15 meses después de haber recibido el servicio de atención médica. Consulte el período de constancia de pérdida del plan para conocer detalles del plazo específico. Inscríbase en MyHumana para administrar sus beneficios en línea, ver la información y pólizas de su plan, además de aprovechar al máximo su plan de salud de Humana.

Inscribirse o Ingresar en MyHumana para ver su certificado/póliza

Recuperación del sobrepago de la prima

Planes médicos + planes dentales

Si tiene un seguro individual (que no sea a través de su empleador) y pagó de más por su prima mensual, el monto excedente se convertirá en crédito para su próxima factura de la prima. Para solicitar el reembolso del sobrepago, puede llamar al número que está en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.

Cuando no reciba más los beneficios de Humana pero haya pagado de más en la factura anterior, le reembolsaremos automáticamente la prima en 10 días hábiles si el pago fue de menos de $500. Si el monto supera los $500, el reembolso demorará más tiempo.

Si tiene un seguro a través de su empleador y cree que ha pagado de más por la prima y le deben el reembolso, comuníquese con el administrador de beneficios médicos de la compañía.

Autorización previa + necesidad médica

Médico

En ciertos casos en que se presten servicios y medicamentos especializados, nosotros estudiaremos la solicitud antes de tiempo para determinar si el costo está cubierto o si existe una alternativa más económica. Este proceso se denomina "autorización previa" (también "preautorización" o "predeterminación de beneficios").

Otorgaremos la autorización previa cuando podamos determinar que el servicio no solo es necesario por razones médicas sino que también está cubierto por los términos de su plan médico. Si no se otorga la autorización previa, su proveedor puede sugerir un procedimiento o medicamento alternativo que esté cubierto.

Un servicio de salud profesional se considerará "necesario por razones médicas" si cumple (como mínimo) los siguientes requisitos:

  • Respeta las normas reconocidas a nivel nacional sobre prácticas médicas;
  • Es adecuado desde el punto de vista clínico;
  • No es solicitado únicamente por la conveniencia del paciente o del proveedor;
  • No es más costoso que un servicio alternativo;
  • Es proporcionado en el centro médico menos costoso.

Recuerde: la autorización previa debe otorgarse antes que se preste el servicio, aunque existen excepciones limitadas. Tendrá validez hasta después de 90 días de la revisión y no es garantía de lo que pagaremos por el tratamiento.

Planes dentales

Si espera pagar más de $300 por el cuidado dental, su dentista debe enviar un plan de tratamiento propuesto que utilizaremos para determinar si sus beneficios dentales cubren el tratamiento.

Esto se denomina "predeterminación de beneficios" (también "autorización previa").

El plan de tratamiento dental puede incluir:

  • Una lista de los servicios que se realizarán, incluida la documentación complementaria
  • Una descripción del tratamiento de puño y letra del dentista
  • Una lista detallada de los costos

Tenga en cuenta: La predeterminación de beneficios se puede revisar antes de que se preste un servicio. Tendrá validez hasta después de 90 días de la revisión y no es garantía de lo que pagaremos por el tratamiento.

Denegaciones retroactivas

Planes médicos + planes dentales

En determinadas circunstancias, podemos denegar una reclamación después de que el proveedor haya recibido el pago. Esto se denomina "denegación retroactiva" y puede ocurrir si (además de otros motivos):

  • Su plan finalizó, pero usted recibió servicios antes de que se lo notificaran a su proveedor.
  • Recibió servicios antes de hacer el primer pago mensual de su prima y nunca pagó de más por ella, de modo que su plan nunca entró en vigencia.
  • La reclamación resultó ser fraudulenta.
  • La información que su proveedor nos envió no era correcta.
  • El pago se realizó por una reclamación duplicada.
  • Debido a las cláusulas de la Coordinación de beneficios*.
  • Tiene otra cobertura de seguro que pagó los beneficios de la reclamación.

En casos de fraude, no existe límite de tiempo para una denegación retroactiva por reclamación.

Para los casos en que no haya fraude, el límite de tiempo por lo general es de doce (12) meses a partir de que se realizó la reclamación, pero esto puede variar según el estado.

Si llegáramos a denegar su reclamación en forma retroactiva, se lo notificaremos por correo postal, correo electrónico o a través de la forma de contacto que prefiera para explicarle los motivos.

En algunos casos, podemos pedirle al médico u hospital que se le vuelva a pagar por la reclamación denegada en forma retroactiva. Si esto sucede, ellos podrán facturarle el costo de la reclamación denegada.

Para evitar la denegación retroactiva de una reclamación, debe:

  • Asegurarse de que las primas estén pagas.
  • Revisar el saldo de la factura del proveedor para verificar que los servicios que recibió son verdaderos y precisos.

*Coordinación de beneficios
Si usted tiene otro plan de seguro médico además de sus beneficios de Humana, es posible que modifiquemos sus beneficios para que la cantidad que pagamos por una reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).

Planes médicos - FL y GA

Para los casos en que no haya fraude en la Florida, podemos denegar una reclamación en forma retroactiva después de hasta treinta (30) meses de haberse pagado.

Para los casos en que no haya fraude en Georgia, podemos denegar una reclamación en forma retroactiva después de hasta doce (12) meses de haberse pagado, según el tipo de reclamación que sea.

Explicaciones de beneficios (SmartEOB)

Planes médicos + planes dentales

La explicación de beneficios (SmartEOB) de su plan es un resumen fácil de leer sobre las reclamaciones que se pagaron en su nombre. También le brinda un panorama general de los gastos a la fecha que hemos aplicado a su plan.

Después de que se procesan las reclamaciones, su EOB se envía por correo postal o por correo electrónico, como lo prefiera.

Haga clic aquí para ver una muestra de SmartEOB, PDF, abre en una ventana nueva y haga clic aquí y descubra cómo leer y entender la información en su SmartEOB, PDF, abre en una ventana nueva .

Coordinación de beneficios (COB)

Si tiene más de un plan de seguro médico, podemos ajustar sus beneficios para que el monto que paguemos por su reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).

Responsabilidad fuera de la red + presentación de reclamaciones

Como afiliado de Humana, puede ahorrar en los costos de sus medicamentos recetados a través de la red nacional de farmacias. Para buscar una farmacia cercana de la red de Humana, visite humana.com/finder/pharmacy.

Además de conseguir medicamentos en farmacias minoristas, puede recibir medicamentos cubiertos para 90 días* en su casa (u otra dirección que designe) a través del correo gracias al servicio de farmacia por correo, como lo es Humana Pharmacy®.

Puede obtener más información sobre nuestro servicio de farmacia por correo en Humana.com/pharmacy/humana-pharmacy/

*Los medicamentos especializados (y opioides en algunos estados) tienen un suministro limitado de 30 días.

Cómo presentar una reclamación impresa para medicamentos recetados

Para presentar una reclamación impresa, ingrese a Humana.com/individual-and-family-support/tools/member-forms/ descargue el Formulario de reclamación de medicamentos recetados (200 Kb), PDF, abre en una ventana nueva , y siga las instrucciones del formulario.

Cuando esté completo, envíe el formulario y los recibos a:

Soluciones de farmacia de Humana
P.O. Box 14140
Lexington, KY 40512‐4140

Farmacias fuera de la red

Sabemos que de vez en cuando tal vez necesite comprar en farmacias que no están dentro de la red de su plan. A continuación, enumeramos algunas situaciones donde es necesario recurrir a una farmacia fuera de la red.

Aquí tiene algunos ejemplos, no todos, de por qué puede ir a farmacias fuera de la red:

  • No puede obtener un medicamento cubierto a tiempo porque no hay farmacias dentro de la red que brinden un servicio de 24 horas dentro de una distancia de manejo razonable.
  • Intenta conseguir un medicamento recetado que está agotado en una farmacia minorista dentro de la red o a través del servicio de farmacia por correo.
  • Necesita un medicamento cubierto en caso de emergencia o por atención médica de urgencia.
  • Debe evacuar por declaración estatal o federal de emergencia por desastre (FEMA) u otra declaración de emergencia de salud pública y no puede encontrar a tiempo una farmacia dentro de la red.

Si va a una farmacia fuera de la red por uno de los motivos anteriores o por cualquier otro motivo, tendrá que pagar el costo total del medicamento cuando lo compre.

Recuerde: los planes HMO no incluyen beneficios fuera de la red. Si tiene un plan HMO, no tiene cobertura para reclamaciones fuera de la red. De modo que será responsable por el 100% del los cargos que le cobre la farmacia.

Farmacias dentro de la red

Las farmacias dentro de la red de Humana tienen que presentar sus reclamaciones en línea en forma automática. Tiene que presentar siempre su tarjeta del afiliado en la farmacia para que ellos puedan recopilar la información necesaria para enviar la reclamación en línea.

Si no presenta su tarjeta de identificación del afiliado en la farmacia o la farmacia de la red no puede enviar su reclamación en línea por cualquier otro motivo, puede pagar la receta y enviársela a Humana para que le reembolsemos el costo.

Para presentar una reclamación impresa, lea "Cómo presentar una reclamación impresa" arriba.

Preguntas frecuentes

¿Qué sucede si tengo que ir una farmacia fuera de la red para conseguir un medicamento que necesito con urgencia?

Si compra el medicamento en una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo total. Con algunas excepciones, le devolveremos el dinero de acuerdo con los beneficios que tenga fuera de la red si presenta un formulario de reclamación impreso.

¿Qué sucede si necesito un medicamento y estoy fuera del área de servicio de mi plan?

Si toma un medicamento con regularidad y planifica un viaje, no olvide revisar si tiene medicamentos antes de viajar. Trate de llevarse todos los medicamentos que necesita para la duración de su viaje. También consulte en las farmacias minoristas o servicio de farmacia por correo para saber si le pueden extender el suministro de medicamentos.

Contamos con una red nacional de farmacias donde puede conseguir sus medicamentos, incluso cuando está fuera del área de servicio de su plan. Si viaja fuera del área de servicio del plan en los Estados Unidos y necesita los medicamentos, comuníquese con un especialista de Atención al cliente al número de arriba para buscar una farmacia de la red donde pueda conseguir sus medicamentos, o bien para ver otras opciones.

IMPORTANTE: los medicamentos que se compran fuera de los Estados Unidos solo se pueden reembolsar según los beneficios del plan fuera de la red en casos de emergencia médica.

¿Hay limitaciones para los medicamentos que recibo de la farmacia?

A veces, su médico tiene que enviar documentación complementaria para que podamos procesar la solicitud de pago por reembolso. Esto puede suceder si compra:

  • Un medicamento que no está en nuestra lista
  • Un medicamento que esté sujeto a los requisitos o límites de cobertura

IMPORTANTE: los planes HMO no tienen beneficios fuera de la red. Si tiene un plan HMO, no tiene cobertura para reclamaciones fuera de la red. De modo que será responsable por el 100% del los cargos que le cobre la farmacia.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar mi reclamación impresa para recibir el reembolso?

Tiene 15 meses desde la fecha en que compró el medicamento para enviar la reclamación para el reembolso.

Para presentarla, lea "Cómo presentar una reclamación impresa" arriba.

¿De qué manera influyen mis reclamaciones de farmacia fuera de la red (OON) sobre los costos compartidos?

Por lo general, las reclamaciones de farmacia fuera de la red generan costos más altos para usted y el plan. Sus costos compartidos aumentan porque, en general, las farmacias fuera de la red cobran un costo total más alto por el medicamento que las farmacias dentro de la red. Recuerde que las reclamaciones fuera de la red por lo general no se aplican a sus gastos máximos de desembolso personal y están sujetas a un deducible más alto.

IMPORTANTE: los planes HMO no tienen beneficios fuera de la red. Si tiene un plan HMO, no tiene cobertura para reclamaciones fuera de la red. De modo que será responsable por el 100% del los cargos que le cobre la farmacia.

Límites de cantidad

Los límites de cantidad son la cantidad máxima de un medicamento que su plan cubre por un copago o por una cantidad determinada de días. Por ejemplo, no puede comprar más de 60 píldoras en un período de 30 días.

Conozca más acerca de los límites de cantidad, PDF, abre en una ventana nueva

Autorización previa

Ciertos medicamentos requieren autorización previa antes de que su plan pueda proporcionar la cobertura. Otorgaremos (o rechazaremos) la autorización previa cuando la revisión determine que el medicamento recetado es considerado médicamente necesario, según los términos y las cláusulas de su plan.

Conozca más acerca de la autorización previa, PDF, abre en una ventana nueva

Terapia escalonada

La terapia escalonada es un proceso donde tiene que tomar un medicamento genérico o de marca de menor costo antes que su plan cubra un medicamento genérico o de marca de mayor costo.

Conozca más acerca de la terapia escalonada, PDF, abre en una ventana nueva

Autorización previa / Excepciones para medicamentos

Si su médico quiere recetarle un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos aprobados, usted, su representante asignado o su médico pueden solicitar una excepción estándar o rápida para ese medicamento.

Usted, su representante asignado o médico pueden iniciar la solicitud de excepción estándar para la cobertura de un medicamento clínicamente adecuado que no está incluido en nuestra lista de medicamentos aprobados a través del Servicio al cliente (el número está en su tarjeta de identificación), por escrito, o en nuestro sitio web, www.humana.com. Obtendrá una respuesta antes de las 72 horas de recibida la solicitud.

Usted, su representante asignado o médico pueden iniciar la solicitud de excepción rápida para la cobertura de un medicamento clínicamente adecuado que no está incluido en nuestra lista de medicamentos aprobados y en base a circunstancias que lo exigen a través del Servicio al cliente (el número está en su tarjeta de identificación), por escrito, o en nuestro sitio web, www.humana.com. Le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de recibida la solicitud.

Si llegáramos a rechazar alguna de estas solicitudes, usted, su representante asignado o médico tienen derecho a apelar nuestra decisión frente a un ente externo de revisión independiente. En la carta de decisión sobre la solicitud de excepción hay más instrucciones para poder apelar nuestra decisión; también puede llamar al número del Servicio al cliente que está en su tarjeta de identificación.


Su médico puede recurrir a estos contactos:

  • Llame al 1-800-555-CLIN (2546): lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Por fax o correo: su médico tiene que ingresar en https://www.humana.com/provider/pharmacy-resources/prior-authorizations-professionally-administered-drugs y completar el formulario correspondiente. También puede necesitar una declaración de necesidad por razones médicas que incluya la información médica específica del paciente al igual que la documentación revisada por colegas para dicha solicitud.

Número de fax: 1-877-486-2621

Dirección postal
Humana Pharmacy Operations
P.O. Box 33008
Louisville, KY 40232-3008

Contáctenos

Si tiene un plan individual (no a través de su empleador), llame al 1-800-558-2813 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

Si tiene cobertura a través de su empleador, llame al  1-800-448-6262 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este.