Excepciones y apelaciones

Excepciones y apelaciones de los medicamentos con receta

Las determinaciones de cobertura son decisiones tomadas por Humana en su rol de patrocinador del plan de Medicare Parte D y puede incluir información acerca de si Humana cubrirá un medicamento para un afiliado, la porción del costo de los medicamentos a cargo del afiliado, límites de cantidades y requisitos de la terapia escalonada. Los proveedores pueden usar el siguiente formulario para solicitar una determinación de cobertura:

Formulario de Solicitud de determinación de cobertura para proveedores

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También puede usar el formulario de solicitud de determinación de cobertura en el sitio Web de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid).

Excepciones

Las excepciones son un tipo de determinación de cobertura. Los proveedores deben solicitar una excepción de niveles si quieren que Humana cubra un medicamento no preferido al mismo costo que se aplicaría a los medicamentos en el nivel preferido. Las solicitudes de excepción del formulario son para solicitarle a Humana que cubra un medicamento que no está actualmente en el formulario. Para cada tipo de solicitud, el que extiende la receta a los afiliados debe enviar una declaración de respaldo.

Si desea pedir una decisión estándar en una solicitud de excepción, el paciente, el médico, el que extiende la receta o el representante designado por el paciente deben llamar a Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR) (Revisión de la farmacia clínica de Humana) al 1-800-555-CLIN (2546). Esas personas también pueden enviar una solicitud escrita a:

Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR)

ATTN: Medicare Coverage Determinations P.O. Box 33008 Louisville, KY 40232-3008

Las solicitudes de excepción se pueden enviar por fax al 1-877-486-2621.

Quienes extienden recetas recibirán una respuesta a las solicitudes de excepciones estándar en un plazo de 72 horas.

Quienes extienden recetas pueden enviar una solicitud rápida si creen que esperar la decisión estándar podría poner en serio peligro la vida, su salud o la capacidad de recuperar todas las funciones del paciente. Las solicitudes rápidas reciben una respuesta en un plazo de 24 horas. Los afiliados que envían una solicitud rápida deben incluir una declaración de la persona que extiende las recetas. Las solicitudes de reembolsos no pueden agilizarse.

Las solicitudes para los afiliados de Puerto Rico pueden enviarse mediante los siguientes métodos:

Puerto Rico HCPR Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. P.O. Box 191920 San Juan, PR 00919-1920 Teléfono: 1-866-488-5991 Fax: 1-855-681-8650

Apelaciones/solicitudes de redeterminación de la Parte D

Cuando un médico que extiende recetas u otro emisor de recetas no está de acuerdo con el resultado de la determinación de cobertura inicial o solicitud de excepción, puede solicitar una redeterminación estándar o rápida. Si el médico que extiende recetas u otro emisor de recetas que presenta la solicitud no es el representante del paciente, la notificación de la solicitud debe entregársele al paciente antes de elevar la solicitud. Un paciente o el representante del paciente también pueden solicitar una redeterminación estándar o rápida. En un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación de la denegación comunicada por Humana, los que extienden recetas pueden hacer lo siguiente (a menos que el plazo para la presentación se amplíe):

Solicitar una redeterminación rápida

Si cree que esperar siete días para una decisión estándar podría poner en serio peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar todas las funciones del paciente, usted puede solicitar una redeterminación rápida y le comunicaremos la decisión en un plazo de 72 horas. Puede solicitar una decisión rápida llamando al:

  • Teléfono: 1-800-867-6601 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-866-773-5959 (Puerto Rico)
  • Fax: 1-800-949-2961 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-800-595-0462 (Puerto Rico).

Solicitar en línea una redeterminación estándar de la Parte D

Siga estas indicaciones para usar nuestro formulario en línea para la redeterminación estándar

  1. Ingrese la información del medicamento recetado.
  2. Indique el motivo por el cual está apelando la denegación.
  3. Proporcione cualquier información clínica.
  4. Ingrese su información.
  5. Adjunte la documentación de respaldo para su apelación.

Antes de llenar el formulario, consulte nuestros tipos de archivos aceptados.

Si necesita enviar documentación de respaldo por fax, hágalo al 1-877-486-2621 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-800-595-0462 (Puerto Rico).

Una vez que Humana reciba su solicitud, se le enviará un aviso por escrito sobre nuestra decisión dentro de los siete días calendario.

Solicitar por teléfono o fax una redeterminación estándar de la Parte D

Puede solicitar de manera verbal una redeterminación estándar llamándonos al 1-800-457-4708 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-866-773-5959 (Puerto Rico). Si usa un teléfono TTY, llame al 711. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, de lunes a viernes. Nuestro horario de atención del 15 de octubre al 14 de febrero incluye sábados y domingos de 8 a.m. a 8 p.m.

Las solicitudes pueden enviarse por fax al 1-800-949-2961 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-800-595-0462 (Puerto Rico).

Recomendamos encarecidamente a quienes emiten recetas que proporcionen la documentación adicional de respaldo para las solicitudes de redeterminación.

Una vez recibida la solicitud, Humana enviará una notificación escrita de la decisión en un plazo de siete días calendario para las solicitudes estándar.

Solicitar por correo una redeterminación estándar de la Parte D

Usted puede solicitar una redeterminación por correo enviando su solicitud por escrito a:

  • Territorio continental de EE. UU.: Humana Appeals, P.O. Box 14546, Lexington, KY 40512-4546
  • Puerto Rico: Humana Appeals, P.O. Box 195560, San Juan, PR 00919-5560

Incluya en la carta su nombre, dirección, número de identificación de Humana y la razón de la apelación. Incluya notas o documentos de respaldo que puedan sustentar su solicitud. Investigaremos su apelación y le informaremos acerca de nuestra decisión.

Preguntas

Si tiene preguntas respecto del proceso de redeterminación, llame al 1-866-773-5959 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, de lunes a viernes. El horario de atención del 15 de octubre al 14 de febrero incluye sábados y domingos de 8 a.m. a 8 p.m. Las personas con discapacidad auditiva pueden llamar al TTY 711.

Instrucciones para presentar una solicitud de reconsideración a la entidad de revisión independiente

Si está en desacuerdo con nuestra decisión de mantener la denegación, puede solicitar una revisión del caso por parte del Center for Health Dispute Resolution (Centro de Resolución de Disputas Médicas) (MAXIMUS), el proveedor de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid), para obtener una revisión y una determinación independiente.

Debe enviar una solicitud por escrito a MAXIMUS dentro de los 60 días calendario desde nuestra decisión. Usted puede solicitar una reconsideración estándar o rápida a la organización de revisión independiente.

Un afiliado o el representante del afiliado, un médico que receta medicamentos al afiliado u otra persona que extiende recetas, pueden solicitar una reconsideración.

Para solicitar una reconsideración, debe enviar su solicitud a la siguiente dirección:

Territorio continental de EE. UU. y Puerto Rico:

MAXIMUS Federal Services Medicare Part D QIC 3750 Monroe Avenue, Suite# 703 Pittsford, NY 14534-1302 Fax: 1-866-825-9507

Información de contacto de Humana

Los médicos que tengan preguntas sobre el proceso de presentación de quejas formales, apelaciones o excepciones, o que desean obtener un número total de quejas formales, apelaciones o excepciones presentadas bajo el plan, pueden comunicarse con el Servicio al Cliente al número que figura en el reverso de la tarjeta de identificación del afiliado.

Los afiliados de un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage pueden llamar al 1-800-457-4708 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-866-773-5959 (Puerto Rico), y aquellos afiliados únicamente al plan de medicamentos recetados pueden llamar al 1-800-281-6918 (territorio continental de EE. UU.) o al 1-866-773-5959 (Puerto Rico).