Dos formas de presentar una reclamación

  • Presentación electrónica de reclamaciones
  • Envío de reclamaciones impresas

Se requiere el uso de identificadores nacionales de proveedores (NPI) válidos en todas las reclamaciones electrónicas y recomendamos encarecidamente su uso en las reclamaciones impresas. Si una reclamación impresa no tiene todos los NPI necesarios, puede ser rechazada o quedar sujeta a demoras de adjudicación.

Presentación electrónica de reclamaciones Envío de reclamaciones impresas

Presentar una reclamación de manera electrónica

Los profesionales y centros de servicios de salud pueden usar el portal de Availity y los servicios de intercambio electrónico de datos (EDI) como soluciones sin costo para la presentación electrónica de reclamaciones. Para inscribirse en el portal de Availity o para obtener más información sobre las soluciones de reclamaciones de Availity, visite Availity.com., abre en una ventana nueva

Waystar, una compañía ZirMed y Navicure, ofrece a los proveedores de servicios de salud soluciones gratuitas para los envíos electrónicos de reclamaciones. Además, la herramienta de adjudicación automática de Waystar es más rápida que una revisión manual a la hora de revisar las reclamaciones en busca de precisión. Para comenzar, visite ZirMed.com., abre en una ventana nueva

Los proveedores de servicios de salud también pueden presentar una reclamación por EDI a través de un centro de intercambio de información de su elección. Algunos centros de intercambio de información y proveedores cobran un cargo de servicio. Contacte al centro de intercambio de información para más datos.

Para presentar una reclamación a un centro de intercambio de información, use los siguientes ID de pagador de Humana:

  • Reclamaciones: 61101
  • Solicitudes de verificación de servicios prestados: 61102

Edición avanzada de reclamaciones

Todos los envíos con EDI para Humana pasan por Availity. Un proceso conocido como edición avanzada de reclamaciones (ACE) aplica normas de códigos a las reclamaciones médicas presentadas en el portal de Availity a través de EDI antes de que la reclamación ingrese al sistema de pago de reclamaciones de Humana. Esto permite que quien presenta una reclamación identifique los posibles problemas de códigos de inmediato, y reduce las demoras en el procesamiento que puede derivar de datos de reclamaciones incompletos o imprecisos.

Para obtener más información, revise Experiencia de orden de reclamaciones electrónicas mejorada: edición avanzada de reclamaciones (ACE)., PDF, abre en una ventana nueva

Plazos para presentar una reclamación

Tenga en cuenta los siguientes períodos para la presentación de reclamaciones comerciales y de Medicare Advantage:

Las reclamaciones de Medicare Advantage: deben presentarse dentro de un año de la fecha de servicio o según se estipula en el acuerdo del proveedor.

Comercial: las reclamaciones deben presentarse dentro de los 90 días de la fecha de servicio si no rige ninguna definición contractual o de obligación estatal.

Si se presenta una reclamación por error a una compañía aseguradora o a una agencia que no sea Humana, el período de presentación oportuno comienza en la fecha en la que el proveedor fue notificado del error por parte de la compañía aseguradora o la agencia.

Verificación del estatus de las reclamaciones en línea

Los profesionales de servicios de salud pueden verificar el estatus de las reclamaciones en el portal de Availity. La inscripción es obligatoria para acceder al portal. Visite Availity.com , abre en una ventana nueva

Para encontrar más información, revise este folleto., PDF, abre en una ventana nueva

Asistencia para el envío de reclamaciones

Si su reclamación es rechazada a nivel proveedor, comuníquese con el proveedor para recibir asistencia.

Si necesita más ayuda con la presentación electrónica de una reclamación, llame a la línea de servicio al cliente de su proveedor.

Reclamaciones deficientes de Texas

Si es un proveedor de servicios de salud en Texas, lea este folleto para saber cómo verificar una reclamación deficiente en línea.

Ver reclamaciones deficientes, PDF, abre en una ventana nueva

Para reducir los costos administrativos y aumentar el flujo de efectivo, se recomienda a los profesionales clínicos y centros médicos utilizar la presentación de reclamaciones electrónicas siempre que sea posible.

Si es necesario presentar una reclamación impresa, use las direcciones a continuación. No obstante, tenga en cuenta que la dirección postal para presentación de reclamaciones o solicitudes de verificación de servicios prestados que figura en la tarjeta de identificación del afiliado siempre es la más apropiada para usar.

Se requiere el uso de identificadores nacionales de proveedores (NPI) válidos en todas las reclamaciones electrónicas y recomendamos encarecidamente su uso en las reclamaciones impresas. Si una reclamación impresa no tiene todos los NPI necesarios, puede ser rechazada o quedar sujeta a demoras de adjudicación.

Direcciones para el envío de reclamaciones y solicitudes impresas de verificación de servicios prestados

Reclamaciones médicas a Humana:

Humana Claims
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Reclamaciones a HumanaDental®:

HumanaDental Claims
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611

Solicitudes de verificación de servicios prestados a Humana:

Solicitudes de verificación de servicios prestados a Humana
P.O. Box 14605
Lexington, KY 40512-4605

Pagos excesivos de reclamaciones:

Humana
P.O. Box 931655
Atlanta, GA 31193-1655

Plazos para presentar una reclamación

Tenga en cuenta los siguientes períodos para la presentación de reclamaciones comerciales y de Medicare Advantage:

Las reclamaciones de Medicare Advantage: deben presentarse dentro de un año de la fecha de servicio o según se estipula en el acuerdo del proveedor.

Comercial: las reclamaciones deben presentarse dentro de los 90 días de la fecha de servicio si no rige ninguna definición contractual o de obligación estatal.

Si se presenta una reclamación por error a una compañía aseguradora o a una agencia que no sea Humana, el período de presentación oportuno comienza en la fecha en la que el proveedor fue notificado del error por parte de la compañía aseguradora o la agencia.

Pautas de facturación para presentar una factura con listado en una reclamación impresa

Los proveedores de servicios de salud deben cumplir las siguientes pautas de facturación cuando presenten las facturas con listados a Humana:

  • Los proveedores de servicios de salud deben enviar varios documentos dentro de un único sobre grande.
  • Los documentos deben incluir información sobre varios pacientes.
  • Los proveedores de servicios de salud pueden  presentar los formularios CMS 1500 o UB04 con una lista adjunta de varios pacientes que reciben el mismo servicio. El formulario de reclamación debe incluir "ver documento adjunto" en la casilla "Identificación del afiliado".

Envíe una factura con listado a la siguiente dirección:

Humana
Attn: Claims
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Reclamaciones deficientes de Texas

Si es médico o proveedor de servicios de salud en Texas, lea este folleto para saber cómo controlar una reclamación deficiente en línea.

Ver reclamaciones deficientes, PDF, abre en una ventana nueva