Dos formas de presentar sus reclamaciones

  • Envío electrónico de reclamaciones
  • Presentación de reclamaciones impresas

Se requiere el uso de identificadores nacionales de proveedores (NPI) válidos en todas las reclamaciones electrónicas y recomendamos encarecidamente su uso en las reclamaciones impresas. Si una reclamación impresa no tiene todos los NPI necesarios, puede ser rechazada o quedar sujeta a demoras de adjudicación.

Envío electrónico de reclamaciones Envío de reclamaciones impresas

Enviar reclamaciones electrónicamente

Los profesionales de atención de la salud y los centros médicos pueden usar el portal para proveedores de Availity y los servicios de intercambio electrónico de datos (EDI) y soluciones gratuitas para enviar las reclamaciones por vía electrónica. Para inscribirse en el portal de Availity o si desea conocer más acerca de las soluciones de Availity para reclamaciones, visite Availity.com., abre en una ventana nueva

Waystar, una compañía ZirMed y Navicure, ofrece a los proveedores de servicios de salud soluciones gratuitas para los envíos electrónicos de reclamaciones. Además, la herramienta de adjudicación automática de Waystar es más rápida que una revisión manual a la hora de revisar las reclamaciones en busca de precisión. Para comenzar, visite ZirMed.com., abre en una ventana nueva

Los proveedores de servicios de salud también pueden presentar reclamaciones por vía electrónica (EDI) a través del centro de intercambio de información que elijan. Algunos centros de intercambio de información y proveedores cobran un cargo de servicio. Contacte al centro de intercambio de información para más datos.

Al enviar reclamaciones a un centro de intercambio de información, usted puede usar uno de los siguientes ID de pagador para Humana:

  • Reclamaciones: 61101
  • Solicitudes de verificación de servicios prestados: 61102

Edición avanzada de reclamaciones

Todos los envíos con EDI para Humana pasan por Availity. Un proceso conocido como edición avanzada de reclamaciones (ACE) se aplica a ciertas reglas de códigos para ordenar las reclamaciones médicas enviadas a través del portal de acceso Availity vía EDI antes de ingresar al sistema de Humana. Esto permite a quienes envían las reclamaciones identificar inicialmente los posibles problemas con los códigos y reducir las demoras en el procesamiento que pueden surgir de los datos incompletos o inexactos en las reclamaciones.

Para obtener más información, revise Experiencia de orden de reclamaciones electrónicas mejorada: edición avanzada de reclamaciones (ACE)., PDF, abre en una ventana nueva

Período para la presentación de reclamaciones

Tenga en cuenta los siguientes períodos para la presentación de reclamaciones comerciales y de Medicare Advantage:

Medicare Advantage: las reclamaciones deben enviarse dentro de un plazo de 1 año calendario, a partir de la fecha en la que se proporcionó el servicio.

Planes comerciales: las reclamaciones deben enviarse dentro del plazo estipulado en el contrato del proveedor o en la ley estatal pertinente. En términos generales, estas reclamaciones deben enviarse en un plazo de:

  • 180 días a partir de la fecha en que el médico haya proporcionado el servicio
  • 90 días a partir de la fecha en que se haya recibido el servicio de los centros médicos o proveedores auxiliares

Cuando se envía por error una reclamación a una compañía o agencia de seguros que no sea Humana, el período de presentación correspondiente comienza desde la fecha en que el proveedor fue notificado del error por la otra compañía o agencia de seguros.

Verificación del estatus de las reclamaciones en línea

Los profesionales de servicios de salud pueden verificar el estatus de las reclamaciones enviadas en el portal para proveedores de Availity. La inscripción es obligatoria para acceder al portal; vaya a Availity.com , abre en una ventana nueva

Para encontrar más información, revise este folleto., PDF, abre en una ventana nueva

Asistencia para el envío de reclamaciones

Si su reclamación es rechazada por el abastecedor, contáctese con el abastecedor para recibir ayuda.

Si necesita más ayuda con el envío electrónico de reclamaciones, llame a la línea de ayuda del proveedor.

Para reducir los costos administrativos y aumentar el flujo de efectivo, se recomienda a los profesionales clínicos y centros médicos utilizar la presentación de reclamaciones electrónicas siempre que sea posible.

Si fuese necesario enviar reclamaciones impresas, utilice la dirección que figura a continuación. No obstante, tenga en cuenta que la dirección postal para presentación de reclamaciones o solicitudes de verificación de servicios prestados que figura en la tarjeta de identificación del afiliado siempre es la más apropiada para usar.

Se requiere el uso de identificadores nacionales de proveedores (NPI) válidos en todas las reclamaciones electrónicas y recomendamos encarecidamente su uso en las reclamaciones impresas. Si una reclamación impresa no tiene todos los NPI necesarios, puede ser rechazada o quedar sujeta a demoras de adjudicación.

Direcciones para enviar reclamaciones y solicitudes de verificación de servicios prestados en formato impreso

Reclamaciones médicas a Humana:

Humana Claims
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Reclamaciones a HumanaDental®:

HumanaDental Claims
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611

Solicitudes de verificación de servicios prestados a Humana:

Solicitudes de verificación de servicios prestados a Humana
P.O. Box 14605
Lexington, KY 40512-4605

Pagos excesivos de reclamaciones:

Humana
P.O. Box 931655
Atlanta, GA 31193-1655

Envío de reclamaciones a HumanaOne®:

HumanaOne
P.O. Box 14635
Lexington, KY 40512-4635

Período para el envío de reclamaciones

Se recomienda a los proveedores de servicios de salud que tomen nota de los siguientes plazos para la presentación de reclamaciones:

Medicare Advantage: las reclamaciones deben enviarse dentro del plazo de un año calendario, a partir de la fecha en la que se proporcionó el servicio o según lo especificado en el acuerdo del proveedor.

Planes comerciales: las reclamaciones deben enviarse dentro del plazo estipulado en el contrato del proveedor o en la ley estatal pertinente. En términos generales, estas reclamaciones deben enviarse en un plazo de:

180 días a partir de la fecha en que el médico haya proporcionado el servicio

90 días a partir de la fecha en que se haya recibido el servicio de los centros médicos o proveedores auxiliares

Cuando se envía por error una reclamación a una compañía o agencia de seguros que no sea Humana, el período de presentación correspondiente comienza desde la fecha en que el proveedor fue notificado del error por la otra compañía o agencia de seguros.

Pautas de facturación para facturas con listados presentadas en reclamaciones impresas

Los médicos y otros proveedores de servicios de salud deben cumplir las siguientes pautas de facturación cuando presenten las facturas con listados a Humana:

  • Los médicos y proveedores de servicios de salud deben enviar varios documentos dentro de un único sobre grande.
  • Los documentos deben incluir información sobre varios pacientes.
  • Los médicos y proveedores de servicios de salud deben presentar los formularios CMS 1500 o UB04 con una lista adjunta de varios pacientes que reciben el mismo servicio. El formulario de reclamación debe incluir "ver documento adjunto" en la casilla "Identificación del afiliado".

Envíe las facturas con listados a la siguiente dirección:

Humana
Attn: Claims
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Reclamaciones deficientes de Texas

Si es médico o proveedor de servicios de salud en Texas, lea este folleto para saber cómo controlar sus reclamaciones deficientes en línea.

Ver reclamaciones deficientes, PDF, abre en una ventana nueva

Verificación del estatus de las reclamaciones en línea

Los profesionales de servicios de salud pueden verificar el estatus de las reclamaciones enviadas en el portal para proveedores de Availity.