Política de disputas relacionadas con la revisión de expedientes médicos y de proveedores de Humana para verificar la integridad en los pagos

La presente política se aplica únicamente a las disputas que surjan respecto de las conclusiones a las que haya llegado el Departamento de integridad de pagos a proveedores (PPI) de Humana en la revisión de expedientes médicos durante la adjudicación de una reclamación o la revisión de una reclamación luego de ser pagada. Humana ofrece a los proveedores de servicios de salud un máximo de 3 oportunidades de disputar la revisión de los resultados de expedientes médicos (niveles uno, dos y tres). Las solicitudes de disputa son revisadas por personal matriculado o certificado que no fue quien arribó a la conclusión inicial.

Envíe las disputas de todos los tres niveles a la siguiente dirección o número de fax:

Disputas relacionadas con la integridad de pagos a proveedores de Humana
P.O. Box 14279
Lexington, KY 40512-4279
Fax: 1-888-815-8912

Para garantizar el seguimiento correspondiente y la revisión exhaustiva y puntual de su disputa, incluya una copia completa del Formulario de solicitud de disputa de la revisión de expedientes médicos del departamento de PPI de Humana, PDF, abre en una ventana nueva enviado juntamente con la carta en la que se especifican las conclusiones originales, e incluya también cualquier otra documentación relevante para la disputa en cuestión.

Nivel uno

Las disputas del nivel uno serán revisadas por personal matriculado o certificado para este tipo de reclamación (codificador, médico, personal registrado de enfermería, farmacéutico etc., que estén certificados). Este personal es diferente de los individuos que hicieron los hallazgos iniciales y de aquellos que llevaron adelante el nivel dos y tres de las revisiones.

Nivel dos

Las disputas del nivel dos deben enviarse dentro de un plazo de 60 días calendario, a partir de la fecha de la carta con la decisión sobre la disputa del nivel dos. Las disputas del nivel dos pueden ser revisadas por una entidad externa independiente. La entidad de terceros difiere de las que llevaron a cabo las revisiones anteriores y no realizará la revisión de nivel tres. La entidad está acreditada en la URAC y cuenta con una red extensa de médicos clínicos que tienen licencias vigentes y codificadores certificados por la American Academy of Professional Coders (AAPC) o la American Health Information Management Association (AHIMA).

Nivel tres

Las disputas del nivel tres deben enviarse dentro de un plazo de 60 días calendario, a partir de la fecha de la carta con la decisión sobre la disputa del nivel dos. Las disputas del nivel tres pueden ser revisadas por un revisor externo independiente. La entidad externa se diferencia de aquellos que realizaron las auditorías anteriores, está acreditada en la URAC y cuenta con una red extensa de médicos clínicos que tienen licencias vigentes y codificadores certificados por la American Academy of Professional Coders (AAPC) o la American Health Information Management Association (AHIMA). La disputa del nivel tres es la última instancia disponible, por lo que luego de completarla no hay más derechos administrativos internos a los que se pueda recurrir. En todos los casos, los revisores del nivel tres diferirán de aquellos individuos que llevaron adelante las auditorías previas.

A pesar de lo anteriormente expuesto, todas las disputas deben ser enviadas dentro de un marco específico de tiempo establecido en cualquier contrato pertinente o como lo requieran las leyes federales o estatales pertinentes.

A menos que se exprese lo contrario en el contrato, un proveedor de servicios de salud elegible en la red puede enviar una solicitud de disputa dentro de los 18 meses de la recepción de la determinación de la reclamación original. Un proveedor de servicios de salud fuera de la red puede enviar una solicitud de disputa dentro de los 180 días de la recepción de la determinación de reclamación original.

Si no envía una solicitud por escrito para disputar los resultados de una auditoría o si su solicitud no se recibió dentro del marco de tiempo exigido, los resultados de la auditoría original serán concluyentes.