Requisitos relacionados con la revisión de expedientes médicos y de proveedores de Humana para verificar la integridad en los pagos

Humana, o su designatario, tiene el derecho de llevar a cabo revisiones de los registros de los proveedores de servicios de salud que estén relacionados con los servicios prestados a los pacientes con cobertura de Humana en ciertas circunstancias. Humana solicita el acceso periódico a los expedientes médicos y documentos de facturación para realizar las revisiones.  A solicitud, el proveedor de servicios de salud debe estar en condiciones de detallar los cargos para justificar los suministros y servicios facturados.

Para ver el resumen de los procesos de auditoría de Humana, consulte la Política de revisiones posteriores al pago del programa de integridad de pagos a proveedores de Humana y el Política de Humana relativa a las auditorías previas al pago a proveedores para verificar su transparencia.

El proveedor de servicios de salud debería incluir todos los registros y/o documentación que respaldan los servicios prestados y toda la información necesaria para que se adjudique con precisión la reclamación. Un proveedor de servicios de salud que no envíe o se niegue a presentar un expediente médico podría recibir un rechazo técnico por falta de recepción de la documentación del expediente médico. Consulte la Política de integridad de pago a proveedores de Humana para denegación técnica para obtener más información.

Entre los tipos de expedientes que Humana o su designado puede solicitar se incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Registros de actividades de la vida diaria (ADL), incluso hojas de flujo y otros registros
  • Evaluaciones de admisión
  • Registros de anestesia (incluso la hora en la que se administró la anestesia)
  • Notas de coordinación de servicios médicos
  • Evaluación del cambio de terapia (COT)
  • Registros de charlas
  • Solicitudes de quimioterapia
  • Información sobre pruebas clínicas, incluso consentimientos y planes de tratamiento
  • Notas de consultas
  • Notas de diangóstico, incluso los antecedentes clínicos pasados
  • Resúmenes de alta/traslados
  • Dibujos y fotografías, si corresponde
  • Informes del departamento de emergencias
  • Evaluaciones: toda evaluación relacionada con el servicio prestado
  • Hojas de registro
  • Documentación de las reuniones en persona
  • En el caso de equipo médico duradero/terapia de infusión a domicilio/atención a domicilio: recibos de entrega de suministros/comprobante de prestación de servicio
  • Para rehabilitación de pacientes internos: instrumento de evaluación de paciente (PAI)
  • Para instalaciones de enfermería especializada: conjunto de datos mínimos (MDS)
  • Documentación de servicios de hospicio/atención en etapa terminal
  • Detalle del implante: bandas adhesivas y copia de las facturas de implantes o medicamentos de alto costo; registros del implante con información adicional sobre implantes, pernos y placas
  • Factura detallada
  • Revisiones patológicas y de laboratorio: las revisiones clínicas de los reclamos de patología suelen requerir información adicional para tomar determinaciones. Los expedientes médicos del profesional solicitante, como así también el formulario de solicitud y los resultados de laboratorio, son necesarios para llevar a cabo una revisión completa y justa de la reclamación de patología. Tenga en cuenta que esta documentación será solicitada por la entidad que presentó la reclamación de patología.
  • Informes de laboratorio y radiografías del médico solicitante, junto con interpretacones escritas de las radiografías, los análisis y/o resultados de laboratorio
  • Carta/certificado de necesidad médica (CMN) de los servicios
  • Registros de los medicamentos/registros de la administración del medicamento (MAR), incluso dosis, Código nacional del medicamento (NDC) y desecho, registros de mezclas, informe sobre los medicamentos de la terapia de infusión y registros de transfusión/infusión
  • Notas de progreso del personal de enfermería y de cualquier otro proveedor de servicios de salud, tratamiento, SOAP (evaluación y plan subjetivo/objetivo), notas sobre dietas y notas diarias
  • Servicios de obstetricia/neonatología
  • Reportes y registros operativos
  • Reportes operativos
  • Antecedentes del paciente
  • Examen físico
  • Expedientes del consultorio médico: expedientes completos, incluida la documentación de consultas médicas, hoja informativa/demográfica, historial del paciente, resultados de laboratorio y procedimientos y toda la correspondencia con  médicos y profesionales de servicios de salud, incluidas las solicitudes e informes de interconsultas
  • Pedidos médicos
  • Planes de atención (POC), planes de tratamiento (tratamientos conservadores de prueba y error) y cualquier evaluación y actualización relacionada o recertificaciones por el período durante el cual el afiliado recibió tratamiento. Tanto el POC como las recertificaciones deben estar firmados por un proveedor de servicios de salud elegible.
  • Evaluación previa a la anestesia
  • Notas previas y posteriores a la cirugía
  • Medicamentos recetados
  • Notas sobre el progreso
  • Notas de la evaluación psiquiátrica
  • Consulta al médico (si corresponde): Si el codificador del centro solicita más información de aclaración sobre la documentación al médico, debe enviarle una consulta.
  • La documentación del personal de enfermería especializado, terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia respiratoria y asistente social médico (MSW), incluso notas y registros sobre terapias que detallan la cantidad de minutos que se prestó cada servicio
  • Los pedidos/resultados/reportes de pruebas, incluso, entre otras, pruebas patológicas, radiológicas y de laboratorio (con resultados incluidos cuando corresponda)
  • Outcome and Assessment Information Set (OASIS) para reclamaciones de atención a domicilio: Se debe completar íntegramente. Todos los seis dígitos del código de diagnóstico deben coincidir exactamente en POC, OASIS y la reclamación. Las correcciones deben hacerse al final del episodio. Los campos no pueden contener N/D, OASIS. Los campos M2200 y M0110 no pueden quedar en blanco o contener N/D.
  • Reportes de toxicología
  • Notas de tratamientos
  • Formulario de facturación uniforme (UB-04)/Formulario de administración del financiamiento de la atención médica (HCFA 1500)
  • Evaluación del cuidado de heridas