Política de Humana para las auditorías posteriores al pago a proveedores para verificar su transparencia

Humana tiene un programa de auditorías para detectar, prevenir y corregir fraudes, uso indebido y abuso, y propiciar el pago correcto de las reclamaciones. Para impulsar este programa, Humana lleva adelante auditorías antes y después de los pagos. A continuación presentamos una descripción del proceso de auditoría de integridad de pago a proveedores (PPI) después del pago. Los proveedores de servicios de salud pueden tener el derecho a disputar los resultados de las auditorías según lo establecido en la Política de disputas relacionadas con la revisión de expedientes médicos y de proveedores de Humana para verificar la integridad en los pagos.

Resumen del proceso de auditorías posteriores al pago

Humana (o su designado) realiza auditorías posteriores al pago de los registros pertenecientes a los proveedores de servicios de salud en relación con los servicios que se prestaron a los afiliados de Humana. Durante dichas revisiones, se le solicita al proveedor de servicios de salud que permita  a Humana el acceso a los expedientes médicos y documentos de facturación que constaten los cargos facturados.

La excepción de tratamiento, pagos y manejos de atención de la salud (TPO) de la Norma de privacidad (45 CFR 164.506) de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos) permite compartir los expedientes médicos con información de salud protegida entre entidades cubiertas, sin ninguna autorización adicional, siempre que sea para el pago y la revisión de reclamaciones de atención de la salud. Si los proveedores de servicios de salud creen que es necesaria una autorización adicional para la divulgación a los fines de la mencionada revisión, deben obtener la autorización de los afiliados de Humana para proporcionar los expedientes médicos a Humana, junto con los formularios de consentimiento para tratamientos del proveedor del servicio de salud, o quedarán exentos de dicho requisito si así lo contemplara la ley en vigencia.

Humana utiliza, entre otros, los recursos que figuran abajo para llevar adelante estas revisiones. Estas son pautas nacionales ampliamente reconocidas para prácticas de facturación y respaldan el concepto de facturación uniforme para todos los pagadores. Se debe presentar la orden de un proveedor de servicios de salud para respaldar todos los cargos, además de la documentación que respalde el diagnóstico y los servicios o los suministros que se han facturado.

  • Las Pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) según lo estipulado en los manuales de Medicare
  • Determinaciones de cobertura de Medicare locales y nacionales
  • Todas las políticas de Humana, incluidas las políticas de cobertura médica, los manuales para proveedores de Humana, las políticas de pago de reclamaciones, las políticas del Departamento de PPI de Humana publicadas en Humana.com, y las políticas de edición de códigos
  • Las Pautas nacionales de facturación uniforme del National Uniform Billing Committee (Comité Nacional de Facturación Uniforme)
  • Pautas de Current Procedural Terminology (CPT®, terminología actual de procedimiento) de la American Medical Association
  • Normas del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud)
  • Pautas oficiales CIE-10-MC para codificar y realizar informes
  • Las Pautas nacionales de revisiones de facturación de servicios médicos de la American Association of Medical Audit Specialists
  • Criterios para la administración de la utilización según las normas de la industria y/o pautas de atención, incluidas las pautas de atención MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines): edición vigente a la fecha de servicio
  • Manual de especificaciones de datos UB-04
  • Pautas de codificación clínica de la American Hospital Association (Asociación Americana de Hospitales)
  • Ley de Seguro Social
  • Pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos
  • Pautas y declaraciones de acuerdos generales de sociedades médicas profesionales nacionales
  • Publicaciones de asociaciones de especialistas como la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral), American Thoracic Society (Sociedad Torácica Estadounidense), Infectious Diseases Society of America (Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas), etc.
  • Pautas finales, regulaciones e instrucciones del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicadas en el Registro Federal
  • Material publicado que cuente con reconocimiento a nivel nacional basado en evidencia científica, proveniente de las siguientes fuentes, entre otras:
    • UpToDate®
    • World Health Organization (Organización Mundial de la Salud)
    • Modified Framingham Criteria (Criterios modificados de Framingham)
    • Academy of Nutrition and Dietetics (Academia de Nutrición y Dietética)
    • American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral)
    • Medscape
    • American Association for the Study of Liver Disease (Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado)
    • Society for Healthcare Epidemiology of America (Sociedad Estadounidense de Asistencia Médica para Epidemias)
    • Enfermedad renal: mejorar los resultados generales, Pautas de práctica clínica para los daños graves de riñón
    • The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Tercera Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico)
    • Journal of the American Society of Nephrology (JASN) (Revista médica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología)

Las auditorías de Humana posteriores al pago, que tienen por objeto controlar la transparencia de pago a proveedores (PPI), se centran en identificar el uso excesivo de servicios o de otras prácticas que directa o indirectamente generan costos innecesarios a la industria de la atención de la salud e incluso los programas de Medicare y Medicaid. Algunos ejemplos de lo anteriormente mencionado son:

  • Pago indebido por servicios
  • Pago por servicios que no cumplen con las normas/niveles de atención reconocidos profesionalmente
  • Cargos excesivos facturados o selección del/los código/s incorrecto/s por servicios o suministros
  • Facturación por artículos o servicios que, con base en la documentación facilitada, no se deberían haber proporcionado o que no se proporcionaron
  • Errores de unidad, cargos duplicados y cargos innecesarios
  • Documentación insuficiente en el expediente médico del paciente para respaldar los cargos facturados
  • Facturación de artículos que sean experimentales u objeto de investigación
  • Servicios o días facturados sin la necesaria evidencia médica de que sean necesarios
  • Servicios facturados que no estén cubiertos por el plan de beneficios del afiliado, ni por pólizas de Humana ni por pólizas de Medicare o Medicaid, tales como las Determinaciones de cobertura locales y nacionales
  • Falta de información clínica objetiva en el expediente médico para respaldar la afección por la que se están facturando los servicios
  • Servicios y artículos que no se pueden pagar de manera independiente o incluirse en otro cargo, tales como servicios de enfermería de rutina, cargos por dotación de equipo, artículos reutilizables, etc.

Estas revisiones también se hacen para verificar que:

  • Se proporcionen los servicios y suministros más apropiados y económicos.
  • Los registros y/o la documentación respaldan el centro médico donde se atendió al paciente o el nivel de servicio que se le prestó.

Revisiones en el lugar

Una auditoría in situ permite a un auditor visitar a un proveedor de servicios de salud para revisar en persona expedientes médicos y otra documentación relativa a la facturación. Humana tiene las siguientes pautas para las revisiones en el lugar:

  • Es posible que haya presente un representante del proveedor de servicios de salud durante el proceso de auditoría.
  • Humana o su representante designado notificarán al proveedor de servicios de salud acerca de la intención de auditar una reclamación.
  • El proveedor de servicios de salud deberá enviarle a Humana o a su representante designado una copia de la factura detallada, si así se solicita, dentro de los 30 días posteriores a la fecha de solicitud. La misma deberá enviarse antes de que se realice la revisión.
  • Humana o su representante se pondrán en contacto con el representante de auditoría del proveedor de servicios de salud para programar la auditoría. Se solicita a los proveedores de servicios de salud que respondan a una solicitud de cita dentro de los 30 días de recibida dicha solicitud, y que programen la auditoría en una fecha y hora consensuadas mutuamente.
  • Si una fecha programada no es confirmada por parte del proveedor de servicios de salud dentro de los 30 días posteriores a la solicitud inicial, Humana o su representante designado intentará comunicarse con las instalaciones del proveedor por teléfono, correo electrónico o carta. Si aún no hay respuesta, se harán dos intentos más. Si Humana o su designado aún no pueden programar una fecha para la auditoría in situ después de estos intentos, emitirá una denegación técnica, lo cual puede llevar a que la reclamación se considere sobrefacturada y se inicie un proceso de reembolso. Una vez programada la revisión, la denegación técnica se revocará y se hará el pago de la reclamación.
  • Humana o el representante designado notificarán al proveedor de servicios de salud acerca de los resultados de la auditoría por carta o mediante conferencias dentro de los 30 días posteriores a la fecha en la que Humana o su representante designado completen la auditoría (o una fecha alternativa acordada).
  • El proveedor de servicios de salud puede tener derecho a disputar los resultados de la revisión. Consulte la Política de disputa de revisiones de expedientes médicos del PPI de Humana.
  • Si durante la revisión se encuentra un pago insuficiente y se constata que Humana le debe un pago al proveedor de servicios de salud, se podrá solicitar al proveedor que vuelva a enviar la reclamación corregida para recibir el reembolso adicional.

Revisiones de documentos

La auditoría de documentos permite que el proveedor de servicios de salud envíe sus expedientes médicos y su documentación de facturación a Humana o a su representante designado para una auditoría posterior al pago. El proceso de revisión de documentos incluye los siguientes pasos:

  • Humana puede llevar a cabo auditorías de los pagos de reclamaciones dentro de los 18 meses posteriores a la fecha original de pago u otro período según lo exigido o permitido por la ley pertinente, o por cualquier acuerdo de participación de Humana.
  • Humana puede solicitar expedientes médicos, facturas detalladas, otras facturas y demás documentación de respaldo para justificar los cargos facturados.
  • Los profesionales de servicios de salud deben enviar copias de la documentación solicitada dentro de los 30 días de haber recibido la solicitud.
  • Se puede encontrar información sobre el pago de cargos por copias en la Política de control de expedientes médicos del PPI de Humana.
  • Los proveedores de servicios de salud pueden enviar la documentación solicitada a Humana por correo postal, fax, carga de archivos o mediante el sistema electrónico de expedientes médicos. Para que las reclamaciones se adjudiquen más rápido, se debe cargar la información solicitada. Los detalles sobre medios de envío se pueden consultar en la Política de control de expedientes médicos del PPI de Humana.
  • En caso de que el proveedor de servicios de salud no envíe o se niegue a presentar el expediente médico, puede recibir un rechazo técnico, que implica que podría declararse excesivo el pago por la reclamación, en cuyo caso se iniciarán los trámites para su recuperación. El Política de rechazo técnico del PPI de Humana contiene información adicional.
  • Si durante la revisión se encuentra un pago insuficiente y se constata que Humana le debe un pago al proveedor de servicios de salud, se podrá solicitar al proveedor que vuelva a enviar la reclamación corregida para recibir el reembolso adicional.
  • Si Humana determinara que corresponde hacer un ajuste de código y/o pago, se enviará una carta al proveedor de servicios de salud en la que se le informará acerca de los resultados de la auditoría de documentación y se le explicará cualquier sobrepago o pago insuficiente. Los proveedores de servicios de salud pueden tener derecho a disputar los resultados de las auditorías. Quienes no estén de acuerdo con la explicación o los resultados pueden consultar el Política de disputa de revisiones de expedientes médicos del PPI de Humana para obtener más información.

PPI no aceptará disputas luego de transcurridos 18 meses a partir de la fecha en la que la reclamación se pagó, denegó o no se pagó, si esto se determinó antes de la fecha exigida o según lo dispuesto por la legislación estatal o federal. El plazo para proveedores de servicios de salud no participantes es de 180 días cuando las leyes federales y estatales vigentes no se pronuncian.

Si se inicia una solicitud de disputa dentro de los 75 días calendario desde la fecha de la carta, se puede evitar el reembolso hasta que el proceso de disputa haya finalizado.

Envío de expedientes

Los proveedores de servicios de salud que no envíen la documentación de los expedientes médicos solicitada pueden recibir una denegación técnica, hasta que se reciba toda la información necesaria para adjudicarla. Consulte la Política de rechazo técnico del PPI de Humana para conocer los detalles y plazos para presentar la información necesaria.