Política de revisión de expedientes médicos previas al pago del programa de integridad de pagos a proveedores (PPI) de Humana

Humana tiene un programa de auditorías para detectar, prevenir y corregir fraudes, uso indebido y abuso, y propiciar el pago correcto de las reclamaciones. Para impulsar este programa, Humana lleva adelante auditorías antes y después de los pagos. A continuación presentamos una descripción del proceso de auditoría de integridad de pago a proveedores (PPI). Los proveedores de servicios de salud pueden tener derecho a disputar los resultados de las auditorías.

Resumen del proceso relativo a las auditorías previas al pago

Humana (o su designado) lleva adelante auditorías, previas al pago, de los registros pertenecientes a los proveedores de servicios de salud relacionados con los servicios prestados a los afiliados de Humana. Durante esas auditorías, se solicita al proveedor de servicios de salud que brinde acceso a Humana a los expedientes médicos y documentos relativos a la facturación que respaldan los cargos facturados.

La excepción de tratamiento, pagos y manejos de atención de la salud (TPO) de la Norma de privacidad (45 CFR 164.506) de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos) permite la divulgación de expedientes médicos con información de salud protegida entre entidades cubiertas sin ninguna autorización adicional, siempre que sea para el pago de reclamaciones de atención de la salud. Si los proveedores de servicios de salud creen que es necesaria una autorización adicional para la divulgación a los fines de la mencionada revisión, deben obtener la autorización de los afiliados de Humana para proporcionar los expedientes médicos a Humana, junto con los formularios de consentimiento para tratamientos del proveedor del servicio de salud, o quedarán exentos de dicho requisito si así lo contemplara la ley en vigencia.

Humana utiliza, pero no se limita a, los recursos que figuran abajo para llevar adelante estas auditorías. Estas son pautas nacionales ampliamente reconocidas para prácticas de facturación y respaldan concepto de facturación uniforme para todos los pagadores:

  • Las Pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) según lo estipulado en los manuales de Medicare
  • Determinaciones de cobertura de Medicare locales y nacionales
  • Todas las políticas de Humana, incluyendo, entre otras, las políticas de cobertura médica, los manuales para proveedores, las políticas relativas al pago de reclamaciones, las políticas del Departamento de PPI publicadas en Humana.com y las políticas de edición de códigos.
  • Pautas nacionales de facturación uniforme del National Uniform Billing Committee
  • Pautas de terminología actual de procedimientos (CPT®) de la American Medical Association
  • Normas del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud)
  • Pautas oficiales CIE-10-MC para codificar y realizar informes
  • Las Pautas nacionales de revisiones de facturación de servicios médicos de la American Association of Medical Audit Specialists
  • Criterios para la administración de la utilización según los estándares de la industria y/o pautas de atención, tales como las pautas MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines): edición vigente a la fecha de servicio
  • Manual de especificaciones de datos UB-04
  • Pautas de codificación clínica de la American Hospital Association (Asociación Americana de Hospitales)
  • Ley de Seguro Social
  • Pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos
  • Pautas y declaraciones de acuerdos generales de sociedades médicas profesionales nacionales
  • Publicaciones de sociedades de especialidades como American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral), American Thoracic Society (Sociedad Torácica Estadounidense), Infectious Diseases Society of America (Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas), etc.
  • Pautas finales, regulaciones e instrucciones del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicadas en el Registro Federal
  • Normas del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud)
  • Material publicado que cuente con reconocimiento a nivel nacional y esté respaldado por evidencia, proveniente de las siguientes fuentes, entre otras:
    • UpToDate®
    • World Health Organization (Organización Mundial de la Salud)
    • Modified Framingham Criteria (Criterios modificados de Framingham)
    • Academy of Nutrition and Dietetics (Academia de Nutrición y Dietética)
    • American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral)
    • Medscape
    • American Association for the Study of Liver Disease (Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado)
    • Society for Healthcare Epidemiology of America (Sociedad Estadounidense de Asistencia Médica para Epidemias)
    • Enfermedad renal: mejorar los resultados generales, Pautas de práctica clínica para los daños graves de riñón
    • The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Tercera Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico)
    • Journal of the American Society of Nephrology (JASN) (Revista médica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología)

Se debe presentar la orden de un proveedor de servicios de salud para respaldar todos los cargos, además de la documentación que respalde el diagnóstico y los servicios o los suministros que se han facturado.

Las revisiones anteriores al pago del PPI de Humana se realizan con el fin de identificar el uso excesivo de servicios o de otras prácticas que directa o indirectamente generan costos innecesarios a la industria de la atención de la salud e incluso a los programas de Medicare y Medicaid. Algunos ejemplos de lo anteriormente mencionado son:

  • Cargos excesivos facturados o selección del/los código/s incorrecto/s por servicios o suministros
  • Facturación por artículos o servicios que, con base en la documentación facilitada, no se deberían haber proporcionado o que no se proporcionaron
  • Errores de unidad, cargos duplicados y cargos innecesarios
  • Documentación insuficiente en el expediente médico del paciente para respaldar los cargos facturados
  • Facturación de artículos que sean experimentales u objeto de investigación
  • Servicios o días facturados sin la necesaria evidencia médica de que sean necesarios
  • Servicios que no estén cubiertos por el plan de beneficios del afiliado, ni por pólizas de Humana ni por pólizas de Medicare o Medicaid
  • Falta de información clínica objetiva en el expediente médico para respaldar la afección por la que se están facturando los servicios
  • Servicios y artículos que no se pueden pagar de manera independiente o incluirse en otro cargo, tales como servicios de enfermería de rutina, cargos por dotación de equipo, artículos reutilizables, etc.

Estas revisiones también se hacen para verificar que:

  • Se proporcionen los suministros más apropiados y económicos.
  • Los registros y/o la documentación respaldan el centro médico donde se atendió al paciente o el nivel de servicio que se le prestó.

Revisiones y pedidos de expedientes

Humana puede realizar auditorías previas al pago de reclamaciones según lo exija o permita la ley vigente, y puede solicitar expedientes médicos, facturas detalladas, otras facturas y demás documentación de respaldo para justificar los cargos facturados. Se solicita a los proveedores de servicios de salud que envíen copias de la documentación requerida dentro de los 30 días de la solicitud, o dentro del marco estipulado por las normas federales y/o estatales. Si desea obtener información sobre el pago de cargos por copias, consulte su acuerdo de participación con Humana o la  Política de control de expedientes médicos del PPI de Humana.

Envío de expedientes

Los proveedores de servicios de salud pueden enviar la documentación solicitada a Humana por correo postal, fax, carga de archivos o mediante el sistema electrónico de expedientes médicos. Para que las reclamaciones se adjudiquen más rápido, se debe cargar la información solicitada. Los detalles sobre medios de envío se pueden consultar en la Política de control de expedientes médicos del PPI de Humana.

Los proveedores de servicios de salud que no envíen la documentación de los expedientes médicos solicitada pueden recibir una denegación técnica, lo cual hará que la reclamación sea denegada hasta que se reciba toda la información necesaria para adjudicarla. Consulte la Política de rechazo técnico del PPI de Humana si desea obtener más detalles y conocer los plazos para enviar la información.

Resultado

Si Humana o su designado determinan que se debe aplicar una codificación y/o ajuste de pago, el proveedor de servicios de salud recibirá la adjudicación de la reclamación correspondiente, la explicación de envío de fondos (EOR) y la carta donde se informan los resultados. Los proveedores de servicios de salud pueden tener derecho a disputar los resultados de las auditorías basados en explicaciones, conclusiones o pagos según se indica en la Política de disputa de revisiones de expedientes médicos del PPI de Humana. Quienes no estén de acuerdo con la explicación o los resultados pueden consultar el Política de disputa de revisiones de expedientes médicos del PPI de Humana para obtener más información.

PPI no aceptará disputas luego de transcurridos 18 meses a partir de la fecha en la que la reclamación se pagó, denegó o no se pagó, si esto se determinó antes de la fecha exigida o según lo dispuesto por la legislación estatal o federal. El período para médicos no participantes y otros profesionales de atención de la salud es de 180 días cuando las leyes federales y estatales vigentes no se pronuncian.