Esta página Web contiene información acerca de reconsideraciones y apelaciones de afiliados con respecto al pago de reclamaciones médicas para médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud participantes o no de la red de Humana.

Envíe apelaciones y disputas en línea

Las apelaciones y disputas de reclamaciones comerciales, de Humana Medicare o Medicaid cerradas pueden enviarse a través del portal seguro para proveedores de Availity, conocido como Availity Essentials. Los proveedores de atención de la salud pueden:

  • Cargar la documentación necesaria con presentaciones en línea
  • Recibir una confirmación de que las presentaciones fueron recibidas
  • Consultar el estado de las apelaciones y disputas enviadas en Availity Essentials
  • Ver las determinaciones de alto nivel de solicitudes completadas en línea

Para comenzar:

  1. Ingrese a Availity Essentials ( (se requiere inscripción, PDF)
  2. Use la herramienta "Claim Status" (Estatus de la reclamación) para localizar la reclamación que desea apelar o disputar, luego haga clic en el botón "Dispute Claim" (Disputar reclamación) en la pantalla "Claim details" (Detalles de la reclamación). Esto agrega la reclamación a su lista de trabajo en Appeals (Apelaciones), pero no la envía a Humana.
  3. Puede enviar la apelación o disputa a Humana inmediatamente o esperar y enviarla desde su lista de trabajo Apelaciones.
  4. Para acceder a su lista de trabajo Apelaciones en cualquier momento, vaya a "Claims & Payments" (Reclamaciones y pagos) y haga clic en "Appeals" (Apelaciones).

Nota: Esta función solo está disponible para apelar o disputar reclamaciones cerradas. No puede usarse para apelaciones relacionadas con autorizaciones previas que no implican una reclamación enviada ni para disputas relacionadas con pagos excesivos y la Integridad de pagos a proveedores (PPI). No vuelva a enviar apelaciones y disputas de reclamaciones enviadas previamente por correo; las presentaciones duplicadas pueden demorar el procesamiento.

Para mayor información:
Descargar un folleto, PDF acerca de las apelaciones en línea.
Visite nuestra página seminarios Web para proveedores para inscribirse en un seminario Web a cargo de Humana sobre las apelaciones en línea u otros temas.

Información para proveedores participantes

Los proveedores participantes pueden encontrar los procedimientos de reconsideración en los  manuales de proveedores  para médicos, hospitales y proveedores de servicios de salud.

Información para proveedores no participantes

Planes Medicare Advantage Planes comerciales Planes de Medicaid

Planes Medicare Advantage: apelaciones para proveedores no participantes

Para solicitar la apelación de una reclamación rechazada, tiene que enviar su solicitud por escrito, a través de Availity Essentials o por correo, en un plazo de 60 días calendario desde la fecha de rechazo. Dicha solicitud debe incluir lo siguiente:

  • Una copia de la reclamación original
  • La notificación sobre el envío de fondos donde se aprecie la denegación
  • Cualquier expediente médico y demás documentación que permitan respaldar su solicitud de reembolso

Debe incluir un formulario de exención de responsabilidad, PDF firmado que exima de daños al afiliado, más allá del resultado de la apelación. Puede enviar la solicitud en línea a través de Availity Essentials o por correo a:

Humana Inc.
P.O. Box 14165
Lexington, KY 40512-4165

En Puerto Rico, use esta dirección:

Humana Inc.
Unidad de Querellas y Apelaciones
P.O. Box 195560
San Juan, PR 00919-5560

Planes comerciales: aplican a todos los proveedores de cuidado de la salud

Si considera que la determinación sobre una reclamación no es correcta, puede presentar una apelación en nombre de la persona cubierta con su autorización. Algunos proveedores pueden permitir a los proveedores hacer la presentación en su propio nombre bajo ciertas circunstancias. Consulte la ley estatal vigente para conocer los derechos de apelación.

La apelación será revisada por partes no involucradas en la determinación inicial. Para solicitar una apelación, debe enviar su solicitud por escrito respetando los límites establecidos en la póliza de seguro médico si la envía en nombre de la persona cubierta. Si hace la presentación en su nombre, deberá enviar una solicitud por escrito dentro del plazo establecido por la ley estatal vigente. Envíe la apelación en línea a través de Availity Essentials o por correo a la siguiente dirección:

Humana Grievance & Appeals Office
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

En Puerto Rico, use esta dirección:

Humana Inc.
Unidad de Querellas y Apelaciones
P.O. Box 191920
San Juan, PR 00919-1920

Incluya lo siguiente junto con su solicitud:

  • Una copia de la reclamación original (en el caso de las presentaciones en Availity Essentials, los detalles de la reclamación se cargan automáticamente).
  • La explicación de envío de fondos (EOR) que muestre el rechazo
  • Cualquier expediente médico y demás documentación que permitan respaldar su solicitud de reembolso
  • Un formulario de Designación de representante u otra documentación legal que lo autorice para actuar en nombre de la persona cubierta (si presenta una apelación en nombre de la persona cubierta)

Tenga en cuenta que el proceso de apelación de los planes comerciales es el mismo para los proveedores participantes y no participantes.

Planes de Medicaid: reconsideraciones para proveedores no participantes

Si considera que la determinación de una reclamación no es correcta, consulte las leyes de su estado y/o los recursos para proveedores pertinentes (cuyos enlaces se proveen a continuación) para consultar los derechos de reconsideración. La solicitud de reconsideración será revisada por partes no involucradas en la determinación inicial.

Para solicitar una reconsideración, deberá enviar la solicitud dentro del lapso de tiempo correspondiente especificado en las leyes estatales. Dicha solicitud debe incluir lo siguiente:

  • Una copia de la reclamación original (en el caso de las presentaciones en Availity Essentials, los detalles de la reclamación se cargan automáticamente).
  • La notificación sobre el envío de fondos donde se aprecie la denegación
  • Cualquier expediente médico y demás documentación que permitan respaldar su solicitud de reembolso
  • Cualquier otro documento que se exija según la ley estatal o los procedimientos pertinentes

Las solicitudes de reconsideración que contengan los documentos que se enumeran a continuación deben presentarse en línea a través de Availity Essentials o enviarse por correo a la casilla de correo correspondiente. Para obtener más información y direcciones postales, consulte los siguientes recursos específicos a cada estado para los planes Medicaid/doble elegibilidad:

Florida
Illinois
Kentucky
South Carolina