Esta página Web contiene información acerca de reconsideraciones y apelaciones de afiliados con respecto al pago de reclamaciones médicas para médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud participantes o no de la red de Humana.

Información para proveedores participantes

Los proveedores participantes pueden encontrar los procedimientos de reconsideración en los  manuales de proveedores  para médicos, hospitales y proveedores de servicios de salud.

Información para proveedores no participantes

Planes Medicare Advantage Planes comerciales Planes de Medicaid

Planes Medicare Advantage: apelaciones para proveedores no participantes

Para solicitar la apelación de una reclamación denegada, debe enviar una solicitud por escrito dentro de un período de 60 días calendarios a partir de la fecha de la denegación. Dicha solicitud debe incluir lo siguiente:

  • Una copia de la reclamación original
  • La notificación sobre el envío de fondos donde se aprecie la denegación
  • Cualquier expediente médico y demás documentación que permitan respaldar su solicitud de reembolso

Debe incluir un formulario de exención, PDF abre en una ventana nueva firmado que exima de daños al afiliado, más allá del resultado de la apelación. Una vez que haya completado la solicitud, envíela por correo a:

Humana Inc.
P.O. Box 14165
Lexington, KY 40512-4165

En Puerto Rico, use esta dirección:

Humana Inc.
Unidad de Querellas y Apelaciones
P.O. Box 195560
San Juan, PR 00919-5560

Planes comerciales: aplican a todos los proveedores de cuidado de la salud

Si considera que la determinación sobre una reclamación no es correcta, puede presentar una apelación en nombre de la persona cubierta con su autorización. Algunos proveedores pueden permitir a los proveedores hacer la presentación en su propio nombre bajo ciertas circunstancias. Consulte la ley estatal vigente para conocer los derechos de apelación.

La apelación será revisada por partes no involucradas en la determinación inicial. Para solicitar una apelación, debe enviar su solicitud por escrito sujetándose a los límites establecidos en la póliza de seguro médico si la envía en nombre de la persona cubierta. Si hace la presentación en su nombre, deberá enviar una solicitud por escrito dentro del plazo establecido por la ley estatal vigente. Envíe la apelación a la siguiente dirección:

Humana Grievance & Appeals Office
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

En Puerto Rico, use esta dirección:

Humana Inc.
Unidad de Querellas y Apelaciones
P.O. Box 191920
San Juan, PR 00919-1920

Incluya lo siguiente junto con su solicitud:

  • Una copia de la reclamación original
  • La explicación de envío de fondos que muestre el rechazo
  • Cualquier expediente médico y demás documentación que permitan respaldar su solicitud de reembolso
  • Un formulario de Designación de representante u otra documentación legal que lo autorice para actuar en nombre de la persona cubierta (si presenta una apelación en nombre de la persona cubierta)

Tenga en cuenta que el proceso de apelación de los planes comerciales es el mismo para los proveedores participantes y no participantes.

Planes de Medicaid: reconsideraciones para proveedores no participantes

Si considera que la determinación de una reclamación no es correcta, consulte las leyes de su estado y/o el manual del proveedor pertinente para consultar los derechos de reconsideración. La solicitud de reconsideración será revisada por partes no involucradas en la determinación inicial.

Para solicitar una reconsideración, deberá enviar la solicitud por escrito dentro del lapso de tiempo correspondiente especificado en las leyes estatales. Dicha solicitud debe incluir lo siguiente:

  • Una copia de la reclamación original
  • La notificación sobre el envío de fondos donde se aprecie la denegación
  • Cualquier expediente médico y demás documentación que permitan respaldar su solicitud de reembolso
  • Cualquier otro documento que se exija según la ley estatal o los procedimientos pertinentes

Las solicitudes de reconsideración que contengan los documentos listados anteriormente, deben enviarse por correo postal a:

Humana Grievance & Appeals Office
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546