Una denegación técnica es una denegación del monto total de una reclamación facturado o pagado cuando el servicio prestado a un afiliado no puede ser justificado debido a la falta de respuesta por parte de un proveedor de servicios de salud ante las solicitudes de Humana de expedientes médicos, facturas detalladas, documentos, etc.

Si se recibe la documentación solicitada de un proveedor participante dentro de los 18 meses posteriores a la fecha en la que se ha emitido una denegación técnica, la misma se revocará y se hará el pago de la reclamación, siempre y cuando pueda hacerse la auditoría y la reclamación pueda ser debidamente adjudicada de conformidad con los lineamientos contractuales, estatales o federales pertinentes.

La documentación que solicitan los proveedores de servicios de salud no participantes se debe recibir en un plazo de 180 días (excepto que las leyes estatales y federales pertinentes especifiquen otro plazo).

Denegaciones técnicas por revisión de pago por adelantado

En lo concerniente a las revisiones previas al pago, los expedientes médicos y/o la documentación relacionada con los mismos se revisará conforme a lo definido en la Política de Humana relativa a las auditorías previas al pago a proveedores para verificar su transparencia. Cuando Humana necesita documentación adicional para adjudicar la reclamación, la misma queda pendiente hasta que se reciba la documentación o hasta que transcurra el plazo límite para la recepción de la documentación.

  • Solicitud inicial: se enviará una carta por correo postal o fax al proveedor de servicios de salud para solicitarle que los expedientes y/o la documentación adicional sea presentada dentro de los 30 días de la fecha de la carta.
  • Intentos adicionales de comunicación: si no se reciben los expedientes médicos ni la documentación relacionada dentro del plazo de 30 días, Humana se comunicará con el proveedor a través de un método alternativo, como un llamado telefónico o un correo electrónico, antes de realizar la denegación de la reclamación.
  • Notificación de explicación de envío de fondos (EOR): si los expedientes médicos solicitados no se reciben dentro del plazo establecido, el proveedor de servicios de salud recibirá una EOR donde se detalla la denegación completa de la reclamación por falta de documentación para comprobar los servicios facturados.

Denegaciones técnicas por revisión tras el pago

En lo concerniente a las revisiones posteriores al pago, los expedientes médicos y/o la documentación relacionada con los mismos se revisará conforme a lo definido en la Política de Humana para las auditorías posteriores al pago a proveedores para verificar su transparencia.

  • Solicitud inicial: se envía una carta por correo o fax al proveedor de servicios de salud solicitando que proporcione el expediente en un plazo de 45 días desde la fecha de la carta.
  • Aviso final: si el expediente solicitado no se recibe en el plazo de 45 días desde la solicitud inicial, se le enviará un aviso final al proveedor del cuidado de la salud, en el que se le indica que tiene 45 días más para responder.
  • Solicitud de reembolso: si Humana no recibe los expedientes solicitados en el plazo de 45 días desde el aviso final, emitirá un rechazo técnico y el proveedor de servicios de salud recibirá una carta de solicitud de reembolso.

El proveedor de servicios de salud tendrá 45 días a partir de la fecha de la carta de solicitud de reembolso para enviar un cheque por el reembolso, antes de iniciar las acciones que correspondan para recuperar el monto de la reclamación.

Revisiones en el sitio tras el pago

En el caso de una auditoría en el consultorio, Humana o la persona que Humana designe se pondrá en contacto con el representante del proveedor de servicios de salud para programar una auditoría. Los proveedores de servicios de salud deben responder a la solicitud de cita dentro de los 30 días de recibida, y programar la hora y fecha de la auditoría de común acuerdo. Si una fecha programada no es confirmada por parte del proveedor dentro de los 30 días posteriores a la solicitud inicial, Humana o el representante designado intentarán comunicarse con el proveedor de servicios de salud por teléfono, correo electrónico o correo postal. Si aún no hay respuesta, se harán dos intentos más (con 30 días de separación). Si Humana o su designado aún no pueden programar una fecha para la revisión en el sitio tras el pago después de estos intentos, se enviará una denegación técnica para todas las reclamaciones relacionadas con la revisión. Una vez programada la revisión, la denegación técnica se revocará y las reclamaciones se procesarán, siempre y cuando la fecha programada esté dentro de los lineamientos contractuales estatales y/o federales pertinentes.