Determinación de cobertura, excepciones y apelaciones

Las determinaciones de cobertura son decisiones tomadas por Humana en su rol de patrocinador del plan de Medicare Parte D y puede incluir información acerca de si Humana cubrirá un medicamento para un afiliado, la porción del costo de los medicamentos a cargo del afiliado, límites de cantidades y requisitos de la terapia escalonada. Los proveedores pueden usar el siguiente formulario para solicitar una determinación de cobertura:

Formulario de solicitud de determinación de cobertura para proveedores - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Formulario de solicitud de determinación de cobertura para proveedores - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Puerto Rico - Formulario de solicitud de determinación de cobertura para proveedores - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Puerto Rico - Formulario de solicitud de determinación de cobertura para proveedores - Español, PDF, abre en una ventana nueva

También puede usar el Formulario de solicitud de determinación de cobertura, abre un enlace externo en una nueva ventana en el sitio Web de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid).

Excepciones

Las excepciones son un tipo de determinación de cobertura. Los proveedores deben solicitar una excepción de niveles si quieren que Humana cubra un medicamento no preferido al mismo costo que se aplicaría a los medicamentos en el nivel preferido. Las solicitudes de excepción al formulario son para solicitarle a Humana que cubra un medicamento que no está actualmente en su lista de medicamentos. También se puede solicitar a Humana una excepción al formulario para anular un requisito de medicamento para terapia escalonada o para anular las limitaciones de cantidad o dosis de un medicamento. Para cada tipo de solicitud, el que extiende la receta a los afiliados debe enviar una declaración de respaldo.

Para solicitar una decisión estándar en una solicitud de exención, el médico del paciente u otro profesional que receta debe llamar a Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR) al 800-555-CLIN (555-2546). Esas personas también pueden enviar una solicitud escrita a:

Humana Clinical Pharmacy Review (HCPR)
ATTN: Medicare Coverage Determinations
P.O. Box 33008
Louisville, KY 40232-3008
Las solicitudes de excepciones se pueden enviar por fax al 877-486-2621.

Quienes extienden recetas recibirán una respuesta a las solicitudes de excepciones estándar en un plazo de 72 horas.

Quienes extienden recetas pueden enviar una solicitud rápida si creen que esperar la decisión estándar podría poner en serio peligro la vida, su salud o la capacidad de recuperar todas las funciones del paciente. Las solicitudes rápidas reciben una respuesta en un plazo de 24 horas. Los afiliados que envían una solicitud rápida deben incluir una declaración de la persona que extiende las recetas. Las solicitudes de reembolsos no pueden agilizarse.

Las solicitudes para los afiliados de Puerto Rico pueden enviarse mediante los siguientes métodos: Puerto Rico HCPR Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc.
P.O. Box 191920
San Juan, PR 00919-1920
Teléfono: 866-488-5991
Fax: 855-681-8650

Solicitudes de apelación (redeterminación de  Parte D)

Cuando un médico que extiende recetas u otro emisor de recetas no está de acuerdo con el resultado de la determinación de cobertura inicial o solicitud de excepción, puede solicitar una redeterminación estándar o rápida. Si el médico que extiende recetas u otro emisor de recetas que presenta la solicitud no es el representante del paciente, la notificación de la solicitud debe entregársele al paciente antes de elevar la solicitud. Un paciente o el representante del paciente también pueden solicitar una redeterminación estándar o rápida. En un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación de la denegación comunicada por Humana, los que extienden recetas pueden hacer lo siguiente (a menos que el plazo para la presentación se amplíe):

Solicitar una redeterminación de cobertura de Parte D rápida

Si usted considera que esperar 7 días por una decisión estándar podría poner en riesgo gravemente la vida, la salud o la capacidad de recuperar todas las funciones del paciente, puede solicitar una redeterminación agilizada y automáticamente le daremos una respuesta dentro de las 72 horas. Puede solicitar una decisión rápida llamando al:

  • Teléfono: 800-867-6601 (territorio continental de EE. UU.) o 866-773-5959 (Puerto Rico)
  • Fax: 800-949-2961 (territorio continental de EE. UU.) o 800-595-0462 (Puerto Rico)

Solicitar en línea una redeterminación estándar de la Parte D

Siga las indicaciones que se muestran a continuación para usar nuestro formulario de redeterminación estándar en línea:, abre en una ventana nueva

  1. Ingrese la información del medicamento recetado.
  2. Indique el motivo por el cual está apelando la denegación.
  3. Proporcione cualquier información clínica.
  4. Ingrese su información.
  5. Adjunte la documentación de respaldo para su apelación.

Si necesita enviar por fax documentación de respaldo, envíela al 877-486-2621 (territorio continental de EE. UU.) o al 800-595-0462 (Puerto Rico).

Una vez que Humana reciba su solicitud, se le enviará un aviso por escrito sobre nuestra decisión dentro de los 7 días calendario.

Solicitar por teléfono, fax o correo postal una redeterminación estándar de la Parte D

Teléfono: puede solicitar de manera verbal una redeterminación estándar llamándonos al 800-457-4708 (territorio continental de EE. UU.) o al 866-773-5959 (Puerto Rico) (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Nuestro horario de atención del 15 de octubre al 14 de febrero incluye sábados y domingos de 8 a.m. a 8 p.m.

Solicitud del formulario de redeterminación por denegación de medicamentos recetados de Medicare, PDF, abre en una ventana nueva

Fax: puede solicitar el formulario de redeterminación estándar por fax al 800-949-2961 (territorio continental de EE. UU.) o al 800-595-0462 (Puerto Rico).

Correo postal: puede enviar el formulario de redeterminación estándar por correo postal a las siguientes direcciones:

Territorio continental de EE. UU.: Humana Appeals, P.O. Box 14546, Lexington, KY 40512-4546

Puerto Rico: Humana Appeals, P.O. Box 195560, San Juan, PR 00919-5560

Recomendamos encarecidamente a quienes emiten recetas que proporcionen la documentación adicional de respaldo para las solicitudes de redeterminación.

Una vez recibida la solicitud, Humana enviará una notificación por escrito de la decisión en un plazo de 7 días calendario para las solicitudes estándar.

Consulte el diagrama de flujo del proceso de redeterminación de la Parte D de los CMS , abre en una ventana nueva para obtener información sobre los límites de tiempo estándar y rápidos.

Preguntas

Si tiene preguntas sobre el proceso de redeterminación, llame al 866-773-5959 (TTY: 711 de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Nuestro horario de atención del 15 de octubre al 14 de febrero incluye sábados y domingos de 8 a.m. a 8 p.m.

Instrucciones para presentar una solicitud de reconsideración a la entidad de revisión independiente

Si está en desacuerdo con nuestra decisión de mantener la denegación, puede solicitar una revisión del caso por parte del Center for Health Dispute Resolution (C2C Innovative Solutions Inc.), el proveedor de los CMS, para obtener una revisión y una determinación independientes.

Debe enviar una solicitud por escrito a C2C Innovative Solutions Inc. dentro de los 60 días calendario posteriores a nuestra decisión. Usted puede solicitar una reconsideración estándar o rápida a la organización de revisión independiente.

Un afiliado o el representante del afiliado, un médico que receta medicamentos al afiliado u otra persona que extiende recetas, pueden solicitar una reconsideración.

Para solicitar una reconsideración, debe enviar su solicitud a la siguiente dirección:

Territorio continental de EE. UU. y Puerto Rico:

C2C Innovative Solutions Inc. Part D Drug Reconsiderations
P.O. Box 44166
Jacksonville, FL 32231-4166
Teléfono: 833-919-0198 (línea gratuita) 
Fax: 833-710-0580

Información de contacto de Humana

Los médicos que tengan preguntas sobre el proceso de presentación de quejas formales, apelaciones o excepciones, o que deseen obtener un número total de quejas formales, apelaciones o excepciones presentadas de conformidad con el plan, pueden comunicarse con el servicio de Atención al cliente al número que figura en el reverso de la tarjeta de identificación del afiliado.

Los afiliados al plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage pueden llamar al 800-457-4708 (territorio continental de EE. UU.) o al 866-773-5959 (Puerto Rico), y los afiliados únicamente al plan de medicamentos recetados pueden llamar al 800-281-6918 (territorio continental de EE. UU.) o al 866-773-5959 (Puerto Rico).