Políticas de pago

Políticas de pago de reclamaciones de Humana

Humana publica en línea sus políticas de pago de reclamaciones médicas con el objetivo de garantizar una total transparencia a los proveedores de servicios de salud y a sus oficinas de facturación. Esta información sobre metodologías de reembolsos y métodos de facturación aceptables ayuda a los proveedores de servicios de salud a facturar reclamaciones con mayor precisión para reducir demoras en el procesamiento de reclamaciones y a evitar la repetición de facturas y solicitudes adicionales de información.

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This policy established how Humana plans reimburse charges for computer assisted surgery. Computer assisted surgery, also referred to as surgical navigation or image-guided surgery, provides surgeons with additional information and is used during procedures in which direct visibility is limited.
Fecha de publicación: 01/08/2019
This policy establishes how Humana plans reimburse the repair and replacement of durable medical equipment (DME) base items, parts and accessories.
Fecha de publicación: 12/14/2018
La telesalud es un método de prestación de servicios de atención de la salud a través de tecnologías de telecomunicaciones e información electrónica.
Fecha de publicación: 06/26/2018
Esta política define el criterio que usan los planes de Humana para determinar el código apropiado del nivel de servicio E/M que los centros deben reportar para la atención prestada en el departamento de emergencias.
Fecha de publicación: 04/04/2018
El Modificador JW identifica la cantidad de medicamento desechado o no administrado a algún paciente, confirme con la definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Fecha de publicación: 09/25/2017
Los proveedores deben añadir el modificador FX al código de procedimiento para un servicio de rayos X que se haga con placa.
Fecha de publicación: 08/29/2017
El reembolso de Original Medicare para el componente técnico (CT) de los servicios de radiografías por computadora reportados con el nuevo modificador para dichos servicios se reducirá en las fechas de servicio de 2018 a 2022 en un siete por ciento y en un 10 por ciento para las fechas de servicio de 2023 y años subsiguientes. La reducción del reembolso para servicios de radiografías por computadora es requisito de la Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2016 para el programa de Medicare.
Fecha de publicación: 08/29/2017
El período de presentación a tiempo, también conocido como prueba del siniestro, es el lapso de tiempo desde la fecha de servicio hasta la fecha por la cual se debe presentar una reclamación con el objetivo de recibir el reembolso por los servicios prestados y cubiertos.
Fecha de publicación: 08/23/2017
Esta póliza detalla las reducciones de pagos por procedimientos múltiples (MPPR) para servicios de terapia, diagnóstico cardiovascular, oftalmología y diagnóstico por imágenes. Cuando el mismo proveedor presta múltiples servicios, o múltiples unidades del mismo servicio, al mismo paciente el mismo día, el cálculo total de los códigos de procedimiento podría incluir más de una vez una prestación que se brindó una sola vez. Algunos ejemplos incluyen recibir y colocarle la bata al paciente, preparar la sala, equipos y suministros; brindar información y obtener el consentimiento. Una MPPR ajusta el reemolso para compensar la duplicación de reembolsos por prestaciones que solo se brindaron una vez.
Fecha de publicación: 03/29/2017
La Ley de Seguro Social requiere que los cargos por algunos servicios del Programa Medicare se presenten con información del médico que remite o solicita de un proveedor de servicios de salud calificado. Este requisito asegura la calidad de la atención debido a que muchos servicios requieren un proveedor de servicios de salud calificado para interpretar y proporcionar orientación al paciente.
Fecha de publicación: 03/29/2017
El Departamento de Salud y Servicios Humanos presentó una definición estándar de servicios y dispositivos de habilitación para ayudar a aclarar la diferencia entre servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación. Esta política solía llamarse de "Servicios y dispositivos de rehabilitación"
Fecha de publicación: 12/29/2016
CMS ha indicado a los proveedores que usen el modificador CT para informar sobre servicios de tomografía computarizada (CT) llevados a cabo en equipos que no son consistentes con los estándares de optimización de dosis.
Fecha de publicación: 12/19/2016
Esta política establece el marco de tiempo para el envío de las solicitudes de disputa por un proveedor de servicios de salud calificado.
Fecha de publicación: 11/30/2016
El modificador 53 se utiliza cuando un médico interrumpe un procedimiento quirúrgico o de diagnóstico debido a circunstancias atenuantes o que ponen en riesgo el bienestar de un paciente.
Fecha de publicación: 09/30/2016
Esta política establece las pautas de reembolso de Humana en cuanto a servicios clínicos basados en el proveedor.
Fecha de publicación: 09/22/2016
Los proveedores pueden utilizar el código de afecciones 45 o un modificador KX con los servicios específicos según el género prestados a afiliados transexuales o intersexuales para poder procesarlos correctamente.
Fecha de publicación: 08/30/2016
Humana asume que los proveedores de equipo médico duradero, prótesis, ortopedia e insumos (DMEPOS) retienen la documentación de constancia de entrega (POD) la ponen a disposición de Humana si así lo solicita. Se necesita para verificar que nuestros afiliados recibieron el equipo o insumo facturado.
Fecha de publicación: 07/18/2016
Las pautas de facturación de centros médicos en lo relativo al formulario de reclamación UB-04, también conocido como el CMS-1450, y su equivalente electrónico institucional 837, exigen a los proveedores facturar usando los códigos de ingresos para describir los servicios proporcionados.
Fecha de publicación: 06/24/2016
Humana considerará el reembolso de los servicios a nivel paciente ambulatorio cuando los servicios hospitalarios fueron apropiados, pero el reembolso a nivel paciente interno no es apropiado. Esta póliza ofrece orientación para la facturación de una reclamación de paciente ambulatorio después de una determinación que establezca que el reembolso a nivel paciente interno no es apropiado.
Fecha de publicación: 06/16/2016
Los códigos 99495 y 99496 de Current Procedural Terminology se desarrollaron para informar al sector de la coordinación del cuidado de transición (TCM). Los códigos distinguen y reembolsan a los médicos y a profesionales no médicos calificados por los servicios proporcionados en persona y no en persona como parte del manejo de la atención para ayudar a un afiliado a hacer la transición de un centro médico a la comunidad o a su hogar.
Fecha de publicación: 05/11/2016
La facturación transferible ocurre cuando un proveedor solicita y factura un servicio, pero el servicio no es prestado por el proveedor que lo solicita ni por ningún empleado directo de dicho proveedor. Los individuos subcontratados no están bajo un "empleador directo".
Fecha de publicación: 02/25/2016
El Modificador 78 está definido como una devolución no planificada en la sala de operaciones/procedimientos por el mismo médico u otro profesional de la atención de la salud calificado, posterior al procedimiento inicial por un procedimiento relacionado durante el período posoperatorio.
Fecha de publicación: 12/31/2015
Esta póliza detalla los requisitos de facturación de Humana y el reembolso para CCM y servicios complejos de CCM.
Fecha de publicación: 03/31/2015
Según los CMS, el examen físico inicial preventivo es una consulta preliminar por única vez que se hace durante los primeros 12 meses a partir del momento en que un beneficiario de Medicare tiene beneficios de la Parte B. Si el beneficiario ha tenido los beneficios de la Parte B por más de 12 meses, podrá acceder a una visita anual de bienestar.
Fecha de publicación: 03/24/2015
Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) permiten a algunos médicos y profesionales excluirse del programa de Medicare por un período de dos años.
Fecha de publicación: 03/09/2015
Humana exige que los médicos y proveedores de atención médica envíen todos los códigos de medicamentos HCPCS con su NCD válido que corresponda.
Fecha de publicación: 02/25/2015
Una lista de modificadores CPT y HCPCS que se usan comúnmente y una excelente presentación de cómo suelen usarse dichos modificadores para los reembolsos.
Fecha de publicación: 02/03/2015
CMS introdujo cuatro nuevos modificadores HCPCS, -XE, -XP, -XS y -XU. Estos modificadores se conocen conjuntamente como "modificadores -X{EPSU}".
Fecha de publicación: 01/14/2015
La AMA presentó nuevos códigos CPT para los análisis de orina y creó nuevos códigos CPT para reemplazar algunos códigos de ensayo en medicamentos terapéuticos. Los CMS crearon los códigos HCPCS para reemplazar los códigos de ensayo con medicamentos terapéuticos CPT que la AMA está eliminando.
Fecha de publicación: 12/24/2014
El código CPT 77427 representa cinco sesiones de administración de radioterapia.
Fecha de publicación: 12/24/2014
Los servicios de asistencia en cirugía son los proporcionados por médicos y profesionales no médicos (NPP) que asisten de manera activa al médico a cargo del procedimiento quirúrgico.
Fecha de publicación: 12/12/2014
La unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) ofrece atención continua a los recién nacidos con enfermedades críticas, con mucha tecnología de avanzada e intervenciones que son exclusivas de esta especialidad. Estos recién nacidos gravemente enfermos pueden sufrir diversas afecciones, como defectos congénitos del corazón, defectos en el tubo neural, prematuridad, dificultad respiratoria, trastornos metabólicos y dificultades con la alimentación y el crecimiento. La NICU consta de cuatro niveles de atención. Cada nivel de atención tiene su código de renta correspondiente: nivel 1, nivel 2, nivel 3 y nivel 4.
Fecha de publicación: 12/01/2014
En determinadas circunstancias, un servicios o procedimiento se puede reducir o eliminar en forma parcial, según el criterio del médico. Bajo estas circunstancias, el servicio proporcionado puede ser identificado con su número de procedimiento usual más el modificador 52, indicando que el servicio es reducido. Esta es una manera de reportar los servicios reducidos sin alterar la identificación del servicio básico.
Fecha de publicación: 10/13/2014
El Modificador EY se anexa a un código de procedimiento para indicar que no hay orden de un médico o proveedor autorizado de servicios de salud para este artículo o servicio.
Fecha de publicación: 09/19/2014
La colonoscopía permite que el médico examine las paredes del intestino grueso utilizando un instrumento flexible de fibra óptica que se introduce por el ano. Este examen puede mostrar tejido inflamado, protuberancias anormales y úlceras. Sin embargo, se usa con mayor frecuencia para observar las primeras señales de cáncer de colon o recto. Se pueden introducir instrumentos especiales con el colonoscopio para extraer pólipos en caso de que sea necesario.
Fecha de publicación: 09/19/2014
Los códigos de Current Procedural Terminology (CPT®) después del horario de atención 99050-99060 se pueden facturar junto con una consulta médica para indicar que los servicios fueron brindados fuera del horario de atención regular o interrumpieron el horario normal programado para la atención. Esta política se aplica únicamente para los servicios profesionales. Los códigos para servicios fuera del horario de atención no deben reemplazar los códigos de evaluación y servicios administrativos.
Fecha de publicación: 07/01/2014
Se puede agregar a un código de procedimiento el Modificador 22 para indicar que el trabajo requerido para brindar un servicio fue significativamente mayor que lo que se requiere generalmente. La documentación debe respaldar el trabajo adicional significativo y la razón de dicho trabajo (por ej.: mayor intensidad, más tiempo, dificultades técnicas del procedimiento, gravedad de la afección del paciente o esfuerzo físico y mental requerido).
Fecha de publicación: 07/01/2014
Según los Centers for Medicare & Medicaid Services, una factura detallada consta de la enumeración de cada servicio o elemento brindado al beneficiario. Una factura que refleje un grupo de servicios o artículos (como un código de renta) no se considera una factura detallada.
Fecha de publicación: 07/01/2014
Según American Medical Association (AMA, Colegio Médico de Estados Unidos), el "modificador 50 se utiliza para informar sobre procedimientos bilaterales realizados en la misma sesión quirúrgica" (por el mismo médico). "Los procedimientos bilaterales normalmente se hacen en ambos lados del cuerpo. El objetivo de este modificador es anexar el código unilateral correspondiente como una entrada de una línea en el formulario de reclamación donde se indica que el procedimiento se realizó bilateralmente".
Fecha de publicación: 06/20/2014
Modificador62: dos cirujanos, ninguno actúa como asistente.
Fecha de publicación: 06/20/2014
Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) definen ciertos artículos como equipo médico duradero (DME) con límite de alquiler. En el cuadro de tarifas de equipo médico duradero, prótesis, ortopedia e insumos (DMEPOS), los CMS identifican la categoría como "CR".
Fecha de publicación: 06/20/2014
Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) definen ciertos artículos como equipo médico duradero (DME) "económico" y "otros artículos comprados habitualmente". En el cuadro de tarifas de equipo médico duradero, prótesis, ortopedia e insumos (DMEPOS), los CMS identifican la categoría como "IN".
Fecha de publicación: 06/20/2014
Un equipo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es un dispositivo que libera corriente eléctrica a través de electrodos colocados sobre la piel para reducir la percepción del dolor por parte del paciente al inhibir los impulsos nerviosos y/o estimular la liberación de endorfinas.
Fecha de publicación: 06/20/2014
El pago por un procedimiento que tenga un paquete quirúrgico completo incluye el pago por atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria, además de incluir el pago de varios servicios relacionados, como complicaciones posteriores a la cirugía, control del dolor y suministros posquirúrgicos. Hay ocasiones en las que más de un médico proporciona servicios que están incluidos en el paquete quirúrgico completo de una cirugía.
Fecha de publicación: 06/20/2014